Categoria: Actualitat

“Quan arriba a aquesta etapa de la vida, la dona té el mateix risc cardiovascular que l’home. La manca d’estrògens deteriora les artèries. Cal fer-ne prevenció”

“Si la pacient no parla de la seva vida sexual, se li ha de preguntar. S’ha de trobar bé en tots els aspectes”

Missy Guinot Gasull (Barcelona, 1957) és especialista en ginecologia i obstetrícia i responsable de la Unitat de Menopausa de l’Hospital de Sant Pau. Amb ella, parlem sobre la menopausa i sobre com ha anat canviant amb el temps la percepció social i clínica d’aquesta etapa, sobretot, per part de les mateixes dones.

L’atenció a la salut sexual i reproductiva de la dona ha avançat molt en els darrers anys, però s’ha prestat prou atenció a l’etapa de la menopausa?

És ara que se n’està prestant més atenció. S’està aconseguint que la dona s’apoderi en aquest tema i en prengui consciència, que vagi al professional a explicar-li aquests problemes perquè li’n doni alguna solució. Aquest tema és molt complex, perquè és més fàcil dir-li a la dona que això és natural, que no hi ha res més i que és el que hi ha. Però sabem que hi ha moltes solucions, des de les anomenades “naturals” a donar tractaments més adequats. La dona n’ha de prendre consciència i ja ho està fent. La dona ara ja consulta: “Em trobo malament i vinc perquè ho resolgui”. És molt més proactiva, perquè ha augmentat l’esperança de vida i vol tenir més qualitat de vida. Es veu amb 46-50 anys i que internament es troba malament, que el seu cos no és el mateix que quan tenia 40 anys, i pren la iniciativa. De fa 20 anys ençà, la cultura també ha canviat i la dona arriba a aquesta edat amb hàbits de fer exercici físic, no els has de fomentar tant. Fa 10 o 15 anys aquests hàbits no estaven encara tan presents. Anem millorant.

Què li passa exactament al cossos de les dones quan entren en aquesta etapa?

No és que sigui un deteriorament, són canvis subtils. La dona comença a notar que té la pell més seca, que augmenta de pes, que no és tan àgil com abans, que li fan mal les articulacions, etc. Potser té moltes sufocacions durant el dia i, a la nit, no li deixen dormir. Això vol dir que es presenta un quadre climatèric important. També pot presentar sequedat vaginal, dolor durant les relacions que li impossibilita tenir-ne. Hi ha dones que ho acusen molt abans, d’altres, després, però l’important és que ara ho consulten. Abans no ho consultaven, deien que era normal, pensaven: “No tinc relacions i ja està”. Com que tant és? És el teu cos, t’has de cuidar i has d’estar bé, independentment de si tens sequedat o no. A llarg termini, hi ha canvis més importants, és un procés progressiu. Si la dona es cuida, el deteriorament és mínim. Una dona que es cuida pot arribar bé als 80 anys.

Què vol dir cuidar-se, en aquest sentit?

Anar al metge, informar-se, fer els tractaments que et prescriuen… Deixar-se ajudar i cuidar-se una mateixa. És un procés llarg i subtil en el qual ens podem trobar que una dona pateixi un infart o que tingui una osteoporosi que li provoqui una fractura. Això li pot canviar molt la vida…

Quins riscos importants per a la salut comporta la menopausa?

Veiem sovint osteoporosis importants, amb fractures. Intentem que no arribin a fractura, el nostre objectiu també és prevenir. Prevenir la pèrdua òssia o que no s’alteri el risc cardiovascular. Aquest risc, com que no el veuen objectivat, els costa més d’entendre. Cal evitar casos on s’implanten tres bypass. La dona, quan arriba a aquesta etapa de la vida, té el mateix risc cardiovascular que l’home. La manca d’estrògens deteriora les artèries. Si, a més, li sumes hipertensió, colesterol elevat o triglicèrids elevats, això passa factura.

Això se soluciona prenent molts tractaments o es pot actuar abans?

L’exercici és súper important, en la mesura que cada dona pugui, és clar. Caminar vint minuts a marxa ràpida cada dia va molt bé, perquè es reforcen els ossos i és càrdiosaludable. La dieta també és important. Han de pensar que el que menjaven als 40 anys, als 55 les engreixa més. Han de fer una dieta mediterrània i sana. No necessàriament tothom ha de necessitar tractament. Les mesures higiènico dietètiques són molt importants en aquests moments, com ara deixar els hàbits tòxics: deixar o reduir molt l’alcohol, deixar el tabac, etc. A partir d’aquí, és un moment perquè les dones reflexionin sobre la seva vida, per fer canvis que comencen per elles mateixes.

És important demanar ajuda si no es poden fer aquests canvis o si, malgrat fer-los, els símptomes són difícils de suportar?

El que no pot ser és tenir 20 sufocacions al dia i haver d’aixecar-te cada dues hores perquè has de canviar els llençols. Això no pot ser. Tenim diversos tractaments hormonals que poden ajudar a pal·liar tota aquesta simptomatologia. Més endavant, si tenen osteoporosi, hi ha diverses alternatives. D’entrada, la dona, a la menopausa, ha de fer un canvi a la dieta, ha d’arribar al límit diari de calci, i no té per què ser a través de la llet, perquè, de fet, molta gent ja no en pren o no la tolera, sinó amb els fruits secs, la fruita, la verdura, l’aigua…

Les dones han entès que no s’han de conformar davant dels efectes adversos que genera la menopausa i han d’intentar posar-hi remei?

La medicina ha evolucionat molt i en això també. Si la dona no arriba a la dosi de calci, cal donar-l’hi. Són necessitats que té. El mateix amb la vitamina D, ja que, malgrat el que pot semblar, el sol a l’hivern a Barcelona no n’aporta  suficient. Si s’ha de prendre una pastilla de vitamina D al mes, no passa res.

Com afecta la menopausa a la vida sexual de les dones? Quines són les consultes que potser voldrien fer i no fan?

O potser les fan tard… Si les dones no ho consulten, aquesta és una pregunta que jo faig en totes les visites. Si la pacient no ho diu, se li ha de preguntar. La dona s’ha de trobar bé en tots els aspectes. Si té una sequedat important, hi ha tractaments locals, hidratants o bé hormonals amb estrògens, que van molt bé i que no tenen cap perill. Això no s’ha de deixar de banda.

També deu haver-hi una repercussió emocional…

Sí, i a nivell de parella, també. Amb la manca d’estrògens, també hi un defecte de libido. Tot és un cercle. Si solucionem el tema urogenital, altres temes milloren moltíssim. Si una dona, en tenir relacions, no té dolor, automàticament les accepta molt millor i pot reprendre la seva activitat sexual, lògicament amb menys intensitat, perquè això va variant al llarg de la vida. Però no ho ha de deixar de banda.

És important posar la menopausa sobre la taula, doncs.

I cal recordar que l’Associació Espanyola per a l’Estudi de la Menopausa ha tret uns criteris validats que ajuden els professionals en totes les situacions complicades en la presa de decisions de cara a posar un tractament hormonal. Aquests documents són molt importants, ja que fins ara no els teníem i els professionals ens sentim molt més segurs.

“L’actualització del Codi de Deontologia potser no ha estat la feina més espectacular o mediàtica que hem fet, però sí la més important”

“L’autogestió és un repte de futur de la professió mèdica. Estem molt encotillats en estructures molt rígides”

Josep Terés Quiles (Barcelona, 1937) és especialista en medicina interna, actualment jubilat. Durant la seva carrera professional va ocupar diversos càrrecs a l’Hospital Clínic de Barcelona, com a cap de la Unitat de Cures Intensives (1971-1988), cap del Servei de Gastroenterologia (1988-1993) i director mèdic del centre (1993-2001). També va ser catedràtic de Medicina de la Universitat de Barcelona (UB), a la seva delegació de Lleida (1992-1995). El doctor Terés, però, és àmpliament reconegut per haver estat president de la Comissió de Deontologia del CoMB (2014-2022) i per ser un dels grans impulsors de l’actualització del Codi de Deontologia del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya, aprovada el febrer de 2022. Mesos després d’haver deixat el càrrec, parlem amb ell sobre la seva llarga carrera professional i sobre la seva gran implicació en el desenvolupament de la bioètica i la deontologia a Catalunya.

Vostè va iniciar la seva carrera com a metge de capçalera a les barraques de Montjuïc…

Bé, a les barraques de Montjuïc jo no era ben bé metge de capçalera, perquè aquella pobra gent no tenia ni metge, ni capçalera… Va ser un voluntariat que fèiem amb el doctor Joan Rodés i altres companys: hi anàvem quan encara no havíem acabat la carrera. Donàvem quatre consells sanitaris i detectàvem casos greus de malalties i els portàvem a l’hospital, perquè allà no hi havia atenció mèdica. Després, vaig ser metge de capçalera de l’“Obra Sindical 18 de julio”, una institució que donava assistència sanitària a jubilats. Tenia un despatx al carrer Argenteria, a Ciutat Vella, i hi havia tanta misèria com a les barraques de Montjuïc. L’estructura d’aquesta institució era de pena: per a tot Barcelona només hi havia una clínica petita, que només era quirúrgica. Els malalts no hi podien ingressar encara que tinguessin pneumònies, ictus o infarts. Allà vaig aprendre com no s’havia de fer de metge.

És important saber què fer i què no fer.

Què fer ho he après a l’Hospital Clínic, tot i que en aquella època no era tan brillant. Encara no s’hi havia fet el canvi organitzatiu i els metges no cobràvem. Només les guàrdies. Però allà hi havia metges vocacionals que em van ensenyar els coneixements i les actituds, és a dir, l’ofici i la professió. Després van venir l’especialització i canvis estructurals molt importants a l’hospital, que el van modernitzar i el van convertir en el que és ara. He desenvolupat gairebé tota la meva carrera en aquest centre, excepte alguna incursió a l’Hospital Vall d’Hebron.

Després d’una carrera professional amb càrrecs de responsabilitat a l’Hospital Clínic, què el va fer dirigir el seu interès cap a la deontologia?

Més que deontologia, jo parlaria de bioètica, que no és el mateix. La deontologia està basada en la bioètica i la bioètica és una branca de la filosofia. En canvi, la deontologia és normativa d’obligat compliment. Els meus primers interessos es van dirigir a la bioètica quan era director mèdic de l’Hospital Clínic. Abans, de bioètica no se’n parlava. Cap als anys 90 ja va començar a haver-hi persones expertes en el tema, es van reglamentar els comitès d’ètica assistencial dels centres. Amb l’aleshores directora d’infermeria del Clínic, Dulce Fuenmayor, vam reunir-nos amb el doctor Francesc Abel, impulsor de la bioètica a Catalunya, i l’any 1997 vam decidir muntar el primer comitè d’ètica assistencial a l’hospital. D’aquesta època sempre parlo en plural, perquè és un camí que no he fet sol, sempre m’han acompanyat i ensenyat. A través del comitè d’ètica assistencial vam entrar en contacte amb l’Observatori de Bioètica de la Universitat de Barcelona, que dirigia la doctora Maria Casado. Altres membres del comitè d’ètica assistencial de l’hospital també en formaven part, com el doctor Ramon Bages, un pou de coneixement. Posteriorment, ja vaig entrar a la Comissió de Deontologia del Col·legi.

Quins eren els temes de bioètica que li preocupaven en aquella època?

Estàvem en un hospital i, per tant, em preocupava el tracte amb els malalts, les decisions que s’havien de prendre i, sobretot, la informació i el respecte per l’autonomia del malalt. En la medicina de postguerra, que va durar fins als anys 60, era estrany que hi hagués preocupació per l’autonomia del malalt. El metge no només aconsellava, sinó que decidia per una altra persona. S’havia de fer un canvi radical: primer, informació i, segon, respecte per la decisió del propi malalt. Aquest era el tema més important d’aquella època. S’havia de posar el pacient al centre i, sobretot, respectar la decisió autònoma del malalt.

Hi havia moltes reticències a l’hora de fer aquest canvi?

Sí, era un tema cultural. La bioètica no s’havia desenvolupat, anàvem encara amb el jurament hipocràtic, que mereix tot el respecte des del punt de vista històric, però que no abasta tots els problemes de la bioètica actual. Eren quatre regles molt elementals i, a més, era molt paternalista. La qüestió més important que es dirimia en aquell moment era passar del paternalisme al respecte per l’autonomia del malalt.

Entre el 2014 i el 2022 va ser president de la Comissió de Deontologia del CoMB. Com va ser deixar la pràctica assistencial i involucrar-se en la Comissió de Deontologia en plena jubilació?

Quan em vaig jubilar, jo ja formava part de la Comissió. La coneixia, hi intervenia i havia participat en alguns documents. M’interessava. Quan el doctor Jaume Padrós em va proposar presidir-la, li vaig dir que era un rescat de la jubilació i ho vaig acceptar amb molta il·lusió. Em va fer il·lusió adquirir responsabilitats una altra vegada. Com a metge, ja havia tingut responsabilitats: havia estat cap de servei, director mèdic, catedràtic, etc. Arriba la jubilació i et trobes fent activitats sense responsabilitat… Quan en tornes a tenir és un aliment per al cervell. No és només la responsabilitat que et donen, sinó la que vas prenent a mesura que et situes al càrrec. També he tingut una molt bona col·laboració per part dels membres de la Comissió.

Quin ha estat el repte més important que ha encarat en aquest període?

El repte que em vaig plantejar des del principi, i que vaig intentar mantenir, va ser aconseguir una actitud engrescadora de tots els membres de la Comissió pel que fa a la participació, a l’aportació de coneixements i idees i al debat. Sovint, el que passa en aquestes comissions és que algú dirigeix massa els debats. El meu repte va ser que tots els membres se sentissin orgullosos de la seva iniciativa i de la seva participació. Crec que ho vaig aconseguir, ens ho passàvem molt bé.

Com funciona internament la Comissió de Deontologia?

Hi ha funcions de la Comissió de Deontologia que són obligatòries, com l’estudi dels expedients disciplinaris i la proposta de resolució. Hi ha un encarregat de posar en marxa els expedients disciplinaris, amb el suport de l’Assessoria Jurídica, i quan està llest es presenta a la Comissió, que l’ha d’avaluar, debatre i discutir i proposar una resolució a la Junta de Govern. Al marge d’això, vam promoure debats sobre temes d’actualitat en bioètica i deontologia i sobre la professió.

Quin dels temes que va tractar la Comissió va ser el més complex?

No t’ho sabria dir. Hi ha diversos tipus de complexitat: pel volum de feina o pel tema en si. Analitzant expedients disciplinaris, per exemple, fas un judici a un company que es juga el prestigi i la carrera professional. La distinció entre error i negligència no sempre és molt clara, de vegades és una línia molt fina. Això genera debats importants i profunds des del punt de vista intel·lectual. El tema de les teràpies alternatives versus les teràpies complementàries ha generat debats molt importants. El tema de l’eutanàsia també té molts raconets per debatre. De tota manera, el que ens ha portat més feina, més temps i més participació de més persones de les comissions de deontologia dels quatre col·legis de metges catalans ha sigut l’actualització del Codi de Deontologia. Una cosa és filosofar sobre temes de bioètica, però una altra cosa és fer normes d’obligat compliment. S’ha de filar molt prim i això genera molt debat. Aquesta potser no ha estat la feina més espectacular o mediàtica que hem fet, però sí la més important.

En aquesta actualització del Codi s’han incorporat temes com la salut global o l’ús de les noves tecnologies. Quins altres reptes de futur presenta la bioètica?

En aquest moment històric, el repte més important de la professió és fer compatible el deteriorament actual de la nostra sanitat (crisi demogràfica de professionals, excés de burocràcia, obsolescència de les estructures i les organitzacions…) amb una medicina efectiva i afectiva. Intentar que la influència de la ultratecnologia no empitjori el tracte humà. Aquest és un perill de la medicina actual: els metges som massa dependents de les estructures, de les crisis, de la tecnologia. Un altre repte de futur important és implicar-se en la gestió de les estructures i les organitzacions sanitàries, sobretot en la idea de l’autogestió. Estem molt encotillats per unes estructures molt rígides i una organització molt poc flexible. A la pandèmia s’ha demostrat que, quan un metge ha tingut capacitat d’autogestió, ha solucionat els problemes.

Durant aquest període també s’ha aprovat la llei de l’eutanàsia.

Hi ha hagut dues etapes. La primera és més conceptual i es basa en respondre dues qüestions: és lícit disposar de la pròpia vida? o la nostra pròpia vida no ens pertany? Aquesta és la gran pregunta. En un país laic, són respectables les dues postures i, per tant, no hi ha d’haver cap llei en contra de cap d’elles. No es tracta d’estar a favor de l’eutanàsia, sinó de la seva regulació. Jo no sé si estaré a favor de l’eutanàsia el dia que m’ho hagi de plantejar, ja ho decidiré en aquell moment. El que sempre he defensat és la necessitat que hi hagi un respecte pel concepte de si podem o no podem disposar de la nostra vida. Després d’això, ja ve la segona etapa, més tècnica, de construir una llei que analitzi i atengui totes les variables i problemes que puguin sorgir, que sigui garantista. Finalment ha sortit una llei prou bona i en alguns aspectes, per a mi, massa complexa pel fet de ser tan garantista… Però ja la tenim.

Josep Terés Quiles, expresident de la Comissió de Deontologia del CoMB (2014-2022)

Els metges també emmalaltim i tard o d’hora necessitarem l’atenció d’un company, el que ens ofereix  l’oportunitat de viure l’experiència des de l’altre costat i contribuir a l’eficàcia de l’acte mèdic. El metge ha de trobar, quan visita un company malalt, més facilitats de les habituals en fer l’anamnesi, i més col·laboració i comprensió en la resta d’elements successius de l’acte mèdic.

Albert Jovell (1962-2013), metge malalt, va lluitar amb insistència per la necessitat de l’apoderament dels malalts, a través de la seva formació (la universitat del pacient), amb  la finalitat de millorar l’eficàcia de l’acte mèdic. El metge malalt és ja un malalt format.   Quin motiu pot haver-hi doncs, per no presentar-se com a metge davant d’un company sanitari, per tal de facilitar i lubricar l’acte assistencial?

El nostre Codi de Deontologia, a la seva norma 117, ho diu clar:  El metge que, en condició de pacient o d’acompanyant d’un pacient, es visiti amb un company procurarà identificar-se com a tal. Ho farà com abans millor davant del primer professional sanitari que l’atengui i mai deixarà de fer-ho davant del company metge. No fer-ho pot malmetre la confiança mútua imprescindible per a l’èxit de l’acte mèdic. Sempre, però, la manera de fer-ho ha de ser empàtica per generar confiança i confort als companys que l’atenen.

L’esmentat Albert Jovell reclama que, a més a més de la medicina basada en l’efectivitat, el metge ha de practicar la medicina basada en l’afectivitat, mentre que M. W. Khan hi afegeix la medicina basada en la cortesia (Etiquette-Based Medicine), sigui qui sigui el pacient. És obvi, però, que el metge adaptarà la seva aproximació al pacient en funció de les característiques d’aquest i, si aquest raons i oportunitats per empatitzar.en la cortesiala medicina basada en l’assar l’a la seva malaltiaés metge, no li han de mancar raons i oportunitats per empatitzar fàcilment.

Continua la lectura de “Revista COMB #164 – La qüestió: Com han d’actuar el metge que és pacient i el metge que l’atén?” →