“Per treballar a urgències calen persones capaces de prendre decisions ràpides, resilients, acostumades a utilitzar molt bé els recursos, a inventar i a crear”

“Tot fa pensar que els metges que s’examinin del MIR al gener de 2025 ja podran triar l’especialitat d’urgències i emergències”

“Estem contínuament prioritzant. Primer, classificant els pacients en funció del seu nivell d’urgència i, després, adaptant  els recursos per distribuir-los de la millor manera possible”

Mireia Puig Campmany (Barcelona, 1966) és especialista en Medicina Interna i treballa com a directora del Servei d’Urgències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, a més de ser presidenta de la Societat Catalana de Medicina d’Urgències i Emergències (SOCMUE) i membre de la Junta de Govern del Col·legi de Metges de Barcelona. Parlem amb la doctora Puig sobre com funciona un servei d’urgències i el perfil dels metges que hi treballen i també sobre la nova especialitat de Medicina d’Urgències i Emergències, que serà una realitat en un futur molt proper.

Per treballar en un servei d’urgències s’ha d’estar fet d’una pasta especial?

Crec que sí. La medicina d’urgències et tria a tu, no la tries tu a ella. Sempre faig broma amb el fet que, quan vaig acabar la meva residència, que era de Medicina Interna, vaig presentar-me repetidament a places i no aconseguia que me’n donessin una. Sí, crec que medicina d’urgències et tria. S’ha de tenir una manera de ser diferent. Els metges, quan triem l’especialitat, fem servir certes característiques personals que ens fan més apropiats per a una o altra. Així com no tothom pot fer geriatria o cirurgia cardíaca, probablement, no tothom pot fer medicina d’urgències i emergències i sentir-se còmode i feliç fent-ho.

Actualment, no existeix l’especialitat de Medicina d’Urgències i Emergències, però sembla que això canviarà ben aviat, oi?

Canviarà ben aviat. L’especialitat de medicina d’urgències és una especialitat antiga a tot el món. Fa més de 50 anys que va aparèixer a Estats Units i des d’aquí va anar creixent a tot el món desenvolupat, també a Europa. L’Estat espanyol és un dels pocs països europeus, de fet només en són dos, que no té aquesta especialitat.  Les coses han anat canviant i ara han confluït tres aspectes molt importants: primer, que hi ha consens social i la societat creu que és un àmbit d’expertesa diferent; en segon lloc, que molts hem cregut sempre que hi ha un cos de coneixement i tot un aprenentatge específic que s’havia de fer; i tercer, que ara hi ha consens polític. L’augment de l’activitat fa pensar que hem d’endreçar més, organitzar millor i tenir gent molt experta. De manera que està molt avançat, estem pendents de la redacció d’un reial decret que sigui aprovat pel Consell de Ministres. Tot fa pensar que serà una realitat aquest mateix any o a principis de l’any vinent.

Per tant, l’any vinent els metges joves ja podrien triar l’especialitat de medicina d’urgències?

Segurament encara trigarà un any, perquè un cop aprovada l’especialitat, cal fer molta feina. Per exemple, cal acreditar les unitats docents. Els hospitals i els serveis que tindran residents s’han de preparar i demostrar que poden fer aquesta feina d’ensenyament. Això té un decurs de gairebé un any. Però sí, tot fa pensar que els metges que s’examinin a l’examen MIR al gener de 2025 podran triar plaça d’urgències i emergències al maig a tot l’Estat espanyol.

Ara mateix, quin és el perfil més habitual de professionals que trobem als serveis d’urgències?

Ara el que trobem més sovint són persones com jo, que han fet una especialitat, sobretot medicina interna o medicina de família, però també d’altres com geriatria. Són metges que, un cop han acabat el grau, han fet el MIR, han fet una especialitat i han acabat treballant en aquest entorn. És veritat que quan t’incorpores al món de la urgència, tot i que has fet una especialitat completa, com que no és una especialitat pensada per a això, veus que segueixen quedant mancances. Aquesta és una virtut de l’especialitat: amb un temps més curt, més homogeni i més igual per a tothom podem entrenar persones preparades per a l’entorn de la urgència i l’emergència.  

Què hauria d’incloure aquesta formació específica?  

L’especialitat d’urgències és molt transversal, com la medicina de família, la medicina interna o la geriatria, de manera que agrupa molt coneixement i moltes habilitats d’altres especialitats. Però té trets característics. És una especialitat pensada per atendre pacients a les urgències hospitalàries i també a les emergències, és a dir, al carrer, a les urgències extrahospitalàries. Està pensada per tenir habilitats mèdiques, és a dir, atendre ictus, embòlies, infarts i també  malalties agudes amb menys risc vital i malalties menys complexes. També per a malalties quirúrgiques, per exemple, l’atenció a un pacient politraumàtic, que en aquests moments en molts hospitals està sent un camp compartit entre el cirurgià, el traumatòleg i el metge d’urgències. Hi ha àmbits especials, com el triatge o classificació de les urgències, l’atenció a les catàstrofes o accidents amb múltiples víctimes, i també components de gestió i organització que són inherents a la pràctica de la medicina d’urgències. Té la característica de la simultaneïtat de l’atenció: estàs atenent diversos malalts d’una manera simultània i això comporta tenir certes habilitats de gestió. Des del punt de vista d’habilitats en el camp del coneixement, han de ser persones ràpides, s’han de sentir còmodes prenent decisions en entorns d’alta incertesa. Han de ser persones amb caràcter, resilients, acostumades a transformar, a utilitzar molt bé els recursos, a flexibilitzar el que fan, a inventar, a crear… Aquestes són, com deia al principi, competències personals, habilitats pròpies que un té més capacitat per poder desenvolupar en un entorn de menys control. Hi ha molts metges als quals la incertesa i allò inesperat els incomoden molt i això s’ha d’aprendre a gestionar.

Pel que expliques, seria ideal que els professionals que tinguin la vocació d’exercir la medicina d’urgències tinguin també certes habilitats personals.

Sí, hi ha moltes especialitats en què passa això, però aquí passa molt sovint. Al final, el que busquem són professionals que facin aquesta feina no només uns anys, sinó que hi persisteixin i facin la seva vida professional en aquest entorn i, per tant, que siguin feliços fent-la i puguin conviure amb la incertesa. Hi ha èpoques de l’any en què hi ha molta feina i, per molt que organitzis, sentiràs més pressió. També han de ser empàtics, saber comunicar molt bé. En el fons, intentem reproduir una entrevista metge-pacient: quan vas al teu metge de primària, el coneixes molt bé i amb poca informació t’entén perfectament i sap orientar el teu cas. Aquí hem d’intentar reproduir això mateix amb poca informació i hem de generar aquest ambient de confiança. Aquestes són habilitats que hem d’entrenar específicament, perquè sabem que això farà que puguem donar i rebre millor informació i l’acte mèdic sigui de molt més bona qualitat i, evidentment, que sigui molt més ben percebut pel pacient.

Has esmentat la importància del triatge i d’una bona gestió del temps, de l’equip i dels recursos. Fins a quin punt són fonamentals per al funcionament d’un servei d’urgències?

Són molt importats, perquè nosaltres partim del supòsit que poden haver-hi diverses estones durant el dia on els recursos són limitats i ens hem d’organitzar contínuament perquè aquella persona que arribi i que tingui necessitats vitals pugui ser atesa de manera immediata. De vegades, veiem imatges d’urgències que estan molt plenes o amb molts malalts, però en el fons mantenim sempre o gairebé sempre aquesta capacitat de què qualsevol malalt que arriba en una situació crítica l’hem de poder identificar i subministrar-li tots els recursos de manera immediata. Per tant, estem contínuament prioritzant. Primer, intentant classificar els pacients en funció del seu nivell d’urgència i, després, adaptant  els nostres recursos per distribuir-los de la millor manera possible. Hi ha estones on s’ha d’intentar disminuir l’ocupació de la urgència. Sabem que disminuir-ne l’ocupació permet subministrar bona qualitat a la resta dels pacients. Hi ha companys que es queixen que a les urgències venen malalts que no tenen patologies massa greus. Això no és un problema en si mateix, perquè som capaços de visitar-los, però requereixen professionals i espais que s’estan dedicant a una atenció que podria ser subministrada en un altre entorn. El problema no és que un metge o una infermera no vulguin atendre una malaltia menys greu, és que està fent servir uns recursos que s’han d’utilitzar per a altres coses. Hem d’estar tota l’estona atents per tal que això no ens passi. I, si es pot reforçar l’atenció d’una àrea, s’ha de reforçar per alliberar recursos i després treballar en una altra. Si no es fa això de manera continuada, es produeixen desajustos en l’atenció. 

Un gran hospital de Barcelona, com el de Sant Pau, quantes urgències pot arribar a atendre al dia?

L’Hospital de Sant Pau té una àrea d’influència de 410.000 habitants i està ubicat al mig de Barcelona, és molt accessible. Estem atenent actualment unes 500 urgències al dia, 170.000 a l’any. La població pediàtrica, que té necessitats diferents i realment és molt abundant, suposa unes 25.000 o 30.000 visites l’any i hi ha un dispositiu específic per atendre-la. Tenim un dispositiu per a l’àrea pediàtrica, un altre per a l’àrea de ginecologia i obstetrícia, un altre per a l’àrea psiquiàtrica i tota la resta per a la població adulta. D’aquestes urgències, tenim de tots tipus i colors. Hi ha urgències i emergències cada dia com accidents o ictus, pacients l’atenció dels quals realment ve de 30 segons o d’un minut per aconseguir no només la màxima supervivència, sinó també la màxima recuperació funcional. Això és molt important, els minuts compten. També tenim un gruix de malalts que requereixen venir a l’hospital. Són urgències que necessiten l’atenció de metges especialistes: radiografies, escàners, proves diagnòstiques terapèutiques que l’hospital pot subministrar. I hi ha un grup petit de pacients, que és menys gran del que sembla, de malalts que podrien consultar en un altre recurs. Aquesta població no supera el 30 %. Per exemple, es poden atendre 20 esquinços al dia i un esquinç dura una hora, o dues com a molt, en un servei d’urgències. En canvi, hem d’entendre que és molt diferent atendre 20 esquinços que 20 pacients que són malalts oncològics amb quimioteràpia, un malalt amb un ictus, un malalt amb una fractura de fèmur, un malalt vulnerable que té deshidratació, etc. Tot això necessita més temps, més espai i més professionals. I la gràcia està en adequar els recursos per poder atendre-ho tot a la vegada.

Quan es parla d’urgències col·lapsades, quines en són les causes principals?

Són múltiples causes. Si entra molta gent a la vegada i l’espai és limitat, el fet que els fluxos es concentrin en hores o dies concrets dificulta l’assistència. Si haguéssim de triar una causa, el que té més pes és la necessitat de llit. Hi ha una correlació molt clara en l’ocupació d’urgències i el fet que hi hagi malalts pendents de llit que no puguin ingressar. Quan ve la grip, visitem molts pacients i el problema que tenim no és tant que vinguin molts malalts i prou, sinó que aquests malalts tenen insuficiències respiratòries i han de generar ingrés. De fet, el que ha passat amb la COVID-19 és exactament això. La COVID-19 és una patologia que ha anat canviant molt, però, al principi, era molt prevalent, és a dir, que afectava molta gent, i, a més, la necessitat d’ingrés era altíssima, d’un 80 %. Quan visites malalts i, al cap d’una hora, saps que han de pujar però no hi ha lloc on pujar-los, aquest és el factor que s’ha relacionat amb més severitat amb el col·lapse de les urgències. Això es veu més a l’hivern o quan apareixen patologies que tenen una taxa d’ingrés alta: el malalt ha d’ingressar i l’hospital no és capaç d’absorbir aquest ingrés. L’hospital es pot organitzar i intentar generar una taxa d’ingrés més baixa, buscant circuits alternatius com el treball a l’atenció intermèdia, un recurs que estem fent servir moltíssim, que hem de posar molt en valor i que la ciutadania també coneix molt bé. L’estem utilitzant i té un pes molt important en l’atenció d’urgències. És evident que cal intentar que els usuaris consultin el dispositiu més adequat i que els pacients amb baixa complexitat consultin altres dispositius, com ara el seu Equip d’Atenció Primària, si són urgències de molt baixa gravetat o urgència, o bé els Centres d’Urgències d’Atenció Primària (CUAP), que són dispositius que estan molt preparats, amb metges i infermeres molt experts, per atendre les urgències d’unes determinades característiques. De tota manera, el que més impacta en les urgències és el malalt pendent de llit.