El dolor crònic pot estar originat al cervell i, en alguns casos, és com si l’alarma estigués espatllada. Es queda encesa i hem d’aconseguir desactivar-la”

“La persona ha d’acceptar que té dolor, però hem d’intentar que no s’hi enganxi: no cal que renunciï a fer coses ni que tota la seva vida giri entorn d’això”

Moltes persones arrosseguen 20 o 30 anys amb dolor i, sovint, estan deprimides o tenen insomni… estan molt afectades psicològicament”

Aina Perelló Bratescu (Bucarest, 1976) és especialista en Medicina Familiar i Comunitària i exerceix al CAP Larrard de Barcelona. La doctora Perelló és experta en l’abordatge multidisciplinari del dolor crònic des de l’àmbit de l’atenció primària. En aquesta entrevista ens parla de l’ús dels fàrmacs contra el dolor (també dels opioides), però, sobretot, de les darreres evidències lligades al benefici que aporta la tríada formada per exercici físic, educació i psicologia.

Recentment, els experts parleu més de “dolor persistent” i no tant de “dolor crònic”. Quina diferència hi ha entre aquests dos conceptes?
Justament estem discutint sobre aquest tema, perquè porta controvèrsia. Des de fa uns anys, hi ha tot un moviment a favor de canviar el terme “dolor crònic”, a causa de la connotació negativa que pot tenir aquesta cronicitat, lligada al dolor “per a tota la vida”. El que diu el nostre grup de treball de la Camfic i el que s’està dient a tota Europa, és que el dolor no té per què ser per sempre amb la mateixa intensitat. Parlem del dolor primari, aquell que no té una causa clara coneguda, o almenys no l’hem descobert. Amb educació, aquest tipus de dolor potser no desapareixerà, però pot millorar. Ara bé, des de les societats científiques estem parlant amb col·lectius que reivindiquen que el terme “dolor persistent” pot tenir efectes negatius pel que fa al reconeixement d’aquestes patologies o a la falta d’evidència de curació actualment. En qualsevol cas, el dolor persistent pot ser per un període llarg, però potser no per a tota la vida. La idea de fons és que el dolor pot millorar i es pot fer una vida funcional.

Per tant, el dolor crònic és aquell que, a diferència del dolor agut, no tindria una causa identificable?
És molt important distingir-los, perquè el tractament és molt diferent. En el model cartesià del dolor, tenim un dolor agut i una lesió (“em cremo”, “em tallo”, etc.): el cervell detecta que hi ha un dolor i genera una resposta (retirada, protecció, etc.). El dolor primari persistent o crònic, també anomenat dolor nociplàstic, no és el típic dolor que té una causa evident. El mecanisme que fa que persisteixi és la sensibilització. El dolor es genera al cervell i, en certes ocasions, és com si fos una alarma espatllada. En un primer moment és útil, però l’alarma es queda encesa i no ens està aportant res. Si no aprenem què està passant, si no la desactivem, la persona és difícil que millori . S’ha demostrat que donar fàrmacs o seguir mirant el genoll o l’esquena no serveix en aquests casos. El que sembla que pot ajudar és l’educació en neurociència, és a dir, entendre tot això, combinada amb exercici i psicologia. És un tractament multidisciplinari.

Els fàrmacs opioides són un tractament habitual per a certs tipus de dolor. En aquest sentit, hi ha notícies molt preocupants, que ens arriben d’Estats Units, sobre persones addictes al fentanil. Com estem aquí?
Aquí el problema és diferent. Sembla que no hi ha un ús il·legal d’aquest fentanil ràpid o hi és d’una manera molt anecdòtica. El mercat negre de fentanil és molt minoritari. Però sí que tenim un problema de prescripció inadequada. Vaig fer la meva tesi doctoral, que es pot consultar, sobre aquest tema. Em refereixo al dolor crònic no oncològic; perquè, en pacients oncològics, els opioides sí que tenen el seu espai. Però, fora d’això, hi ha moltíssimes persones que tenen prescripcions d’opioides en dosis molt altes, sobretot dones grans pobres. I el tema és que aquestes pacients no milloren la seva qualitat de vida, sinó que tenen més risc de morir per depressió respiratòria i, a més, el seu dolor persisteix. La solució és moure’s, no donar opioides, i n’estem donant moltíssims sense uns resultats clars.

Has mencionat el moviment. Moure’s és bo per al dolor, doncs?
Sí, clarament. Està demostradíssim que és la mesura més barata i amb menys efectes secundaris (potser, com a molt, una lesió). No hi ha cap medicament que hagi igualat els resultats i l’impacte que té l’exercici físic. És una mesura que apareix a moltíssims estudis. A les guies internacionals europees, americanes i australianes es diu que s’ha de potenciar l’exercici. Els fisioterapeutes en saben moltíssim, de dolor. Els medicaments tenen molts efectes secundaris i sovint no fan millorar els pacients. El que s’ha de fer és moure’s, no perdre la mobilitat. Encara molts metges estem fent mal amb els nostres missatges, quan diem “sobretot no es mogui, que la vèrtebra li rebentarà o l’espatlla se li trencarà”. El que s’ha de fer és un moviment controlat, el millor és que sigui un pla d’exercici terapèutic, guiat per un fisioterapeuta. És important mantenir el moviment i que el dolor no arribi al límit. No hauríem de dir que “com que em fa mal, no em moc”, perquè, com menys et moguis, més mal farà. L’objectiu principal és mantenir la funcionalitat, sempre millor si es fa guiat per algun professional. De fet, la idea és que hi hagi més fisioterapeutes a l’atenció primària. I millor també si és una atenció precoç, no com ara que per arribar a un fisio es triga sis mesos.

Hi ha por entre els pacients a fer moviments que no siguin els adequats?
El que ens han ensenyat és que el dolor és senyal que alguna cosa no està bé. Però una de les coses importants que diem és que el dolor no és equivalent a un dany, és a dir, el fet que alguna cosa faci mal no vol dir que hi hagi un dany. No parlem d’un esquinç o d’una cosa aguda, sinó d’un dolor que està estudiat i davant del qual s’ha vist que no hi ha cap solució immediata. La idea és poder ser guiat per un fisioterapeuta i tenir un pla d’exercici, però si no, has de fer el que t’agradi: ballar, caminar…. La qüestió és moure’s, no quedar-te a casa ni tenir por de fer moviments, perquè vas renunciant a fer coses i això t’acaba afectant físicament i psicològica.

Cal entendre el dolor per poder controlar-lo?
Tenim un curs al nostre CAP, que cada cop s’està fent a més llocs, on treballem tres grans eixos: educació, moviment i psicologia. El primer que fem és l’educació en neurociència. Fem sessions grupals perquè funcionen millor i expliquem a les persones que hi participen el que li passa al cervell amb el dolor. Ho hem d’explicar molt a poc a poc i repetir-ho molts cops. És un canvi de paradigma total i suposa un xoc per als pacients, que ens diuen “per què això no ho ensenyen a l’escola?”. Al País Basc, per exemple, ho estan aplicant a malalties com la migranya o la COVID-19 persistent, però nosaltres estem ensenyant els pacients com posar-ho en marxa i implementar-ho en la seva vida. Fem perdre la por al moviment, amb l’ajuda dels fisios, i els pacients acaben fent cada cop més moviments. Hi van perdent la por i acaben veient que no passa res i que es troben millor. Alguns acaben fent fins i tot flexions, pujant escales, etc.

I pel que fa a la part psicològica?
La catastrofització, la por al moviment i tots els pensaments negatius sobre el que li està passant al pacient, s’han d’explorar i s’han de reconvertir. D’una banda, ho fem a través del mindfulness. Treballem l’acceptació i el compromís: acceptar que aquest dolor existeix, però que la persona no s’hi ha d’enganxar, que no cal que renunciï a fer coses ni que tota la seva vida giri entorn d’això. Ha de fer un canvi i acceptar que el dolor no ha de ser el seu límit, que pot començar a fer coses. Cal tenir en compte que són persones que arrosseguen 20 o 30 anys amb dolor. Motes estan deprimides o tenen insomni, són persones que estan molt tocades psicològicament. D’altra banda, també fem teràpia cognitiva-conductual. Està bé que es moguin, però els hem d’ajudar a revertir tots aquests pensaments, hem d’abordar de manera multidisciplinària tots els aspectes que ha tocat el dolor en la seva vida. El curs que fem nosaltres dura 12 setmanes i, quan s’acaba, cal que dels pacients segueixin en la mateixa línia. Això és com la llera d’un riu: quan s’acaba el curs, la tendència és tornar a no moure’s. També fem una sessió per a les famílies, perquè entenguin que si tornen al punt de partida, tornaran a la mateixa situació. La qüestió és aconseguir canviar.

L’objectiu és que les persones eliminin o, almenys, redueixin la seva medicació?
Nosaltres insistim molt en el fet que la gent no deixi la medicació pel seu compte, però el gran objectiu és que la comunitat mèdica entengui això. S’ha de fer un canvi de mentalitat i que tots acabem entenent que la solució és aquesta. I una part molt important d’aquest nou concepte és que el pacient n’és una part activa. És l’afrontament actiu del dolor: fins ara teníem un pacient passiu, que arribava a la consulta i li donaves la pastilla. Aquí el pacient s’ha d’implicar molt: és un procés complicat i ell n’és l’actor principal.

És fàcil que els pacients acceptin i entenguin que el seu dolor no té una causa definida?
És complicat i difícil, sí, és tot un canvi. El que els diem és que “de moment no ho coneixem” o que “amb el que sabem ara mateix, no ho podem demostrar”, perquè s’estan fent estudis per veure si hi ha algun gen responsable o un neurotransmissor que no funcioni. Els diem que no es facin més proves ni busquin, perquè sovint en la cerca acaben trobant coses que no hi tenen res a veure. El primer és acceptar que ja els han estudiat, però sovint senten que els està passant alguna cosa o pensen que són ells que s’ho estan inventant. Hi ha persones que diuen: “El meu cervell és el meu enemic”. I no és això; el que cal entendre és que el teu cervell et vol protegir i ho està fent per ajudar-te. Però és com una rentadora que segueix funcionant sense res a dins. El teu cervell et vol ajudar i inicialment tenia sentit, però ara s’està equivocant i tu l’has d’ajudar a desaprendre això. No és gens fàcil. Els pacients tenen sentiments de culpabilitat, pensen que s’ho estan inventant. Però sempre els insistim que el dolor és real i que no s’ho estan inventant.