Recuperem la taula rodona que es va publicar a la Revista COMB 153 sobre la prescripció de fàrmacs opioides:

Darrerament i arran de la crisi sanitària declarada als Estats Units, l’OMS ha alertat del risc d’abús associat al tractament amb fàrmacs opioides per al control del dolor. Per tractar aquest tema, la vicesecretària del CoMB, Sònia Miravet, ha moderat un debat amb Aina Perelló, metgessa de família al CAP Larrard de Barcelona i membre del Grup de Treball d’Atenció Domiciliària de la CAMFiC, i Maria Victòria Ribera, anestesiòloga i presidenta de la Societat Catalana de Dolor. Les tres metgesses han col·laborat en el Document de Posició del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC) “El dolor i els fàrmacs opioides majors: prevenint problemes potencials”.

Sònia Miravet – La preocupació sobre la prescripció d’opioides sorgeix arran de l’epidèmia que darrerament hem vist als Estats Units, amb molts ingressos a urgències i un increment del nombre de casos de sobredosi i de les morts per ús inadequat i abús d’aquests fàrmacs. A Espanya i a Catalunya, en els darrers anys, hi ha hagut un augment de prescripció d’aquests fàrmacs. Quina és la vostra opinió sobre la situació a casa nostra?

Maria Victòria Ribera – Afortunadament, a Espanya i a Catalunya no tenim la situació que hi ha als Estats Units i el Canadà. La política sanitària dels Estats Units no té res a veure amb la nostra. Allà no hi ha hagut control. Un pacient podia anar a diferents especialistes i, com que no hi havia comunicació entre ells, podia obtenir cinc, sis, set o vuit receptes d’opioides. A banda, també tenen un mercat negre que a Espanya no existeix. Aquí, amb la recepta electrònica, les autoritats sanitàries hi estan molt a sobre. Però hem d’estar alerta. El document que hem fet a través del Col·legi i amb diverses societats científiques és molt positiu, ja que estableix unes bases per a la correcta prescripció dels fàrmacs opioides.

Aina Perelló – La idea de fer aquest document va sorgir arran de l’aparició de diverses notícies més o menys alarmistes. Hi havia una certa preocupació per la necessitat d’establir unes bases objectives del que està passant realment i per descriure on som. Entre la situació dels Estats Units i la nostra hi ha un abisme. Amb tot, està molt bé que aprenguem del que està passant.

S. M. – Creieu que hem perdut la por a aquests fàrmacs? Inicialment, es tractava amb opioides, de manera molt limitada, el dolor crònic oncològic. Arran de l’oxicodona, que va sortir amb la indicació de poder-se prescriure en el dolor crònic no oncològic, ho vam tenir més fàcil, fins i tot els metges d’atenció primària, que n’érem una mica més reticents.

M. V. R. – En el dolor oncològic no es qüestiona l’ús dels opioides, fins i tot, en dosis altes per diferents vies. El problema és el dolor crònic no oncològic, que actualment és el 90 % dels casos. Hi ha molt dolor de tipus osteomuscular. La gent viu més anys, té més dolor i no vol patir. A més, cada vegada, sobretot amb gent gran, es prescriuen menys antiinflamatoris per tots els riscos que comporten.

A. P. – Hi ha un efecte pèndol. Vam passar de tenir por als fàrmacs opioides a perdre’ls el respecte. Ara, com que estan sorgint totes aquestes alarmes, hi ha el risc que tornem a passar a l’altre extrem. Està bé ser conscients dels riscos, però no podem tenir un recurs guardat en un calaix quan tenim persones amb dolor. La gent ha d’estar informada i, alhora, ha de tenir confiança en el seu metge. Els metges treballem en funció d’unes guies i recomanacions.

S. M. – És important conèixer les indicacions, individualitzar molt el tractament i avisar dels efectes secundaris al pacient. Una de les coses que ens fa més por als professionals és l’addicció. Hi ha alguns factors de risc que ens poden fer sospitar que una persona podria caure-hi?

M. V. R. – Les persones més joves, per exemple, tenen més probabilitats de fer addicció. També tenen més risc les persones que ja tenen addicció a altres fàrmacs, a cànnabis, cocaïna o alcohol. Hi ha tests adequats per valorar el risc d’addicció. No hem de caure en l’extrem de l’opiofòbia. Són fàrmacs que es poden donar, però mantenint un seguiment molt curós dels pacients.

A. P. – Als Estats Units estan molt pendents del tema de les addiccions perquè tenen una medicina molt defensiva. Quan els metges donen un opioide, fan signar un document d’autorització al pacient. Nosaltres tot just estem coneixent aquest món, perquè, fins ara, hem tingut força confiança. Per sort, no tenim aquesta medicina defensiva, però hem de procurar informar els pacients. Potser no cal que els donem fins a l’últim detall dels possibles efectes secundaris, però cal que la gent sigui conscient del que està prenent.

S. M. – A banda de tot el que els metges podem fer des de les consultes i de la importància de la formació, què es podria fer en aquest àmbit des de les institucions i l’administració sanitària?

M. V. R. – S’estan fent coses i una mostra n’és aquest document que acabem de presentar. Des de la Societat Catalana de Dolor, també vam fer un document conjunt amb la CAMFiC i el Catsalut que, tot i que no estava dedicat únicament als fàrmacs opioides, abordava el tema a fons. A més, el desembre passat vam organitzar un simposi internacional, on es van establir les bases per al bon ús dels opioides. Van venir professionals dels Estats Units i del Canadà i van explicar les seves experiències. La conclusió va ser que no hem de tenir por d’aquests fàrmacs, però sí respecte.

A. P. – A part de les guies, també s’està treballant molt la interrelació entre primària i hospitalària. Des de la primària, cada cop es fan més consultes amb unitats de dolor i és molt important anar en la mateixa direcció. D’altra banda, l’AQuAS i el Catsalut també duen a terme tasques de control i supervisió de medicació per garantir que el que estem donant es correspon amb una indicació correcta, que se segueixen unes normes de prescripció i que es van controlant els efectes secundaris i si hi ha risc d’addicció. La recepta electrònica és una eina fonamental de control.

S. M. – A Catalunya, la prescripció de fàrmacs opioides es pot fer tant des de la primària com des de l’hospitalària. Per tant, la clau ha de ser la coordinació. Ho dèieu molt bé abans: els opioides són fàrmacs que, amb indicacions concretes, tenen un efecte beneficiós, però també és veritat que hem de ser molt previsors i prudents a l’hora de prescriure’ls.

A. P. – Són un recurs molt útil, per exemple, amb gent gran per a la qual hi ha pocs recursos per al dolor. Però s’han de fer servir amb precaució. La gent està acostumada a venir a buscar una solució i per a nosaltres sovint és més fàcil donar un medicament que indagar què està passant. Estem en una societat en què tendim al medicament. Hem d’ajudar a buscar altres recursos, com la psicoteràpia, exercicis, activitats socials… És una responsabilitat conjunta.

M. V. R. – És molt important explicar als pacients i familiars per què els donem aquesta prescripció i fer-los saber que moltes vegades el dolor no es pot treure totalment. Podem aconseguir un 30, 40 o 50 % de millora i, segons en quin tipus de malalties, no es pot reduir més.

S. M. – La greu situació als Estats Units ha estat, en part, atribuïda a la pressió farmacèutica. Veieu aquí similituds amb aquesta situació?

A. P. – Aquí estem en una situació bastant diferent, també en aquest punt. Un missatge per als ciutadans: que estiguin tranquils i sàpiguen que els metges som conscients que una cosa són les recomanacions de la indústria i una altra allò que fem després en funció de les guies de pràctica clínica, que tenen evidència científica.

M. V. R. – Els professionals prescrivim segons les guies terapèutiques. La indústria, evidentment, quan surt un fàrmac te l’ha de presentar, però després som totalment independents en la nostra actuació i això els pacients ho han de tenir molt en compte.

S. M. – Quines conclusions trauríeu de totes aquestes qüestions?

M. V. R. – Els opioides són uns fàrmacs molt potents i molt eficaços quan el pacient té un dolor molt intens. No són uns fàrmacs de primera opció, s’han d’haver esgotat altres terapèutiques abans d’utilitzar-los. Hem de tenir molta cura: valorar molt el pacient, el tipus de dolor, possibles factors de risc d’addicció, i altres. I després fer-ne un seguiment molt continuat. No es pot donar un opioide i no tornar a veure el pacient en mesos i, sobretot, els pacients han de ser conscients del que estan prenent.

A. P. – Tenim un recurs molt potent a les mans i s’ha de facilitar la formació. Els professionals hem de saber molt bé el que estem fent i també informar per tal que la gent sàpiga el que està prenent. No hem de deixar de fer-los servir, ni els hem de tenir por.