“La desprescripció és un procés longitudinal. No significa que el pacient ve un dia a la consulta i que, de cop, li traiem la meitat dels medicaments que està prenent. Es tracta d’anar reajustant què convé i què hem de treure en funció del balanç entre risc i benefici”

“Quan parlem de polimedicació, no només és un tema de quantitat, sinó de qualitat. Cal personalitzar sempre”

Les benzodiazepines no són fàrmacs dolents per se, però cal revisar-ne els tractaments, perquè minven la capacitat cognitiva i funcional. Es recepten per una durada concreta, no per a tota la vida. Hem de fer-ne balanç i valorar què convé més”

Francesc Alòs (Bell-lloc d’Urgell, 1987) és metge de família, forma part de l’equip assistencial del CAP Passeig de Sant Joan de Barcelona i treballa de manera específica en temes de compliment terapèutic. Parlem amb el doctor Alòs sobre la desmedicalització o la desprescripció, és a dir, sobre la possibilitat de fer balanç i valorar, en persones grans i polimedicades, la retirada de certs fàrmacs o la reducció de la dosi, sempre que això suposi un benefici clar i una millora de la capacitat funcional i de la qualitat de vida del pacient.

Ens expliques què és exactament això de la desprescripció?

La paraula “desprescripció” sona com a retirada de medicaments, però no necessàriament implica una retirada. Parlem de desprescripció com un procés longitudinal, que no és una cosa d’un dia. No significa que el pacient ve un dia a la consulta i que, de cop, li traiem la meitat dels medicaments que està prenent. Això no va així. Es tracta d’anar reajustant i personalitzant què convé i què hem de treure. Pot ser que calgui afegir algun medicament que el pacient necessita i que no està prenent o pot ser que sigui necessari retirar-ne algun altre que presenta un balanç desfavorable entre risc i benefici.

Pràcticament, la meitat de les persones de més de 65 anys prenen quatre o cinc medicaments de manera regular. Com s’hi arriba aquí?

Venim d’un model que diu que com més millor. I també venim d’una societat amb un model paternalista on el metge, que, normalment, era un home, era una autoritat pública i el que deia s’havia d’obeir. O sigui, que érem hereus d’una societat amb poca alfabetització i amb un metge amb un nivell alt de coneixement. En els darrers anys, hem trencat aquests rols i hem anat cap a les decisions compartides. En aquest context, els metges i metgesses de família mirem el conjunt i fem una revisió de dalt a baix del pla de medicació. Valorem les interaccions i els efectes adversos. En alguns casos, un fàrmac pot ser favorable individualment, però quan el combinem amb cinc o deu fàrmacs diferents, el nivell d’efectes adversos pot arribar a ser molt més elevat que el propi benefici. Quan parlem de polimedicació, hem de tenir en compte que no només és un tema de quantitat, sinó de qualitat. Cal personalitzar sempre.

Com deies, són decisions compartides, però potser us trobeu pacients desitjosos de prendre menys medicació i d’altres, en canvi, als quals això els genera inseguretat. Com ho gestioneu?

Quan estem visitant els pacients, veiem molta diversitat. Cadascú ve amb la seva motxilla d’experiències prèvies i creences. Ens trobem pacients que deleguen la responsabilitat i que esperen que els diguem què han de fer, però també en trobem d’altres que són tot el contrari: ho qüestionen tot. Així doncs, hi ha aquests dos pols de pacients que ens podem trobar de manera consecutiva una mateixa tarda a la consulta.

Ens pots posar un exemple d’una situació en què un fàrmac o una combinació de fàrmacs pot acabar fent més mal que bé, empitjorant, com deies, la capacitat funcional diària del pacient?

Hi ha una llista de fàrmacs -i això no m’ho invento jo, sinó que ho diuen les organitzacions i associacions a escala internacional- que s’anomenen de baix valor, en el sentit que el seu balanç terapèutic pot estar compromès. Parlem, per exemple, de les benzodiazepines, com ara el diazepam, el lorazepam, l’alprazolam… No són fàrmacs dolents per se, però cal revisar-ne els tractaments, perquè es recepten per una durada concreta, no per a tota la vida. S’ha d’anar amb compte amb tot el que són fàrmacs que minven la capacitat cognitiva. Hem de fer balanç i valorar què convé més. És complicat i aquesta incertesa i inseguretat és el que fa que no hi hagi una solució única. S’ha d’anar amb compte amb els fàrmacs sedants, que puguin tenir un efecte de confusió, pèrdua d’equilibri i reducció de la capacitat funcional. També hi ha el cas dels fàrmacs per a les demències. Evidentment, són els que tenim, però espero i desitjo que en un futur pròxim, terapèuticament, siguin molt més beneficiosos. A vegades és ambivalent: si tens una malaltia com Parkinson o una demència, com et puc donar alguna cosa que et pot provocar un efecte indesitjat que és, precisament, el que et produeix la pròpia malaltia?, cal fer-ne una revisió acurada. Per altra banda, ens trobem persones grans que viuen soles i que, per tant, surten poc i socialitzen menys. Això fa que la seva capacitat funcional es redueixi i, si, a més a més, prenen un fàrmac que dificulta l’absorció de les vitamines que són clau per estar més forts, doncs, evidentment, cal retirar aquell fàrmac.

El metge de família és el professional que fa el seguiment del pacient al llarg del temps. Però aquest mateix pacient també té altres visites amb altres especialistes… Fins a quin punt hi ha comunicació i consens a l’hora de tenir aquesta visió que comentes?

La perspectiva és diversa en funció de qui t’està tractant. No tenim una òptica única i això és lògic. El paper dels metges i metgesses de família, amb una visió integral és fonamental i, de fet, és una visió que a l’hospital també hi és cada cop més. El pacient no arriba a la consulta només amb el dit petit del peu, amb els ulls o amb les orelles, ve en tot el seu conjunt. Per això cal tenir aquesta mirada integral. Per nosaltres, això suposa educar, parlar i compartir amb el pacient els diferents punts de vista. I cal informar i compartir aquestes decisions i preocupacions que nosaltres també tenim.

Aquells pacients que vosaltres veieu habitualment i que prenen sis o set fàrmacs cada dia, com hi conviuen?

Més enllà de la quantitat, el pacient ha de prendre consciència i entendre per què pren cada fàrmac. Això és molt important. En el moment que el pacient sap que es pren diferents fàrmacs perquè tenen una funció determinada, deixa de tenir un rol passiu. Jo recomanaria que els pacients preguntessin als professionals: “Aquest fàrmac, què m’aporta?”. Quan veig un pacient que pregunta i dubta, jo me n’alegro. Entendre què estem prenent és clau i ajuda a no caure en el desànim i a fer un bon compliment del tractament.