“Als EUA, on la major part de l’assistència depèn d’asseguradores privades, de seguida van veure que la simulació era rendible: per cada euro invertit, se n’estalviaven deu en indemnitzacions“

“La simulació permet convertir una situació de crisi i de molta tensió en una rutina on tothom sap quan i com ha d’intervenir”

“Si volem entrenar la coordinació d’un equip en una situació de crisi, no ens cal alta tecnologia, ni un robot, ni un simulador de pacient. L’únic que és sempre imprescindible són els instructors formats”

Mónica Rodríguez Carballeira (Barcelona, 1966) és especialista en Medicina Interna i treballa com a directora del Centre de Simulació Clínica Avançada de l’Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, tasca que compagina amb la direcció de Docència del seu hospital. Parlem amb la doctora Rodríguez Carballeira sobre com la simulació ha esdevingut un recurs fonamental per la formació de metges i altres professionals sanitaris i de com els entrena reproduint entorns realistes en condicions de seguretat.    

La simulació és una eina que permet entrenar i aprendre a fer les coses millor: millorar processos, generar nou coneixement… Des de quan es fa servir de manera habitual en medicina?

Els últims anys, en l’àmbit de les professions sanitàries –no només entre els metges–, la simulació ha començat a esdevenir una eina pedagògica cada vegada més important. De fet, hi ha arribat una mica tard, perquè, en altres professions, la simulació ja està molt inserida en la manera de fer des de fa molts anys. Per exemple, ningú s’estranya que els cossos de seguretat, els bombers o les centrals nuclears facin simulacres. I nosaltres treballem amb la vida i la salut de les persones, però fins fa poc ningú no havia sentit a parlar de la simulació més enllà d’algunes pràctiques molt concretes, com la reanimació cardiopulmonar. En els últims anys, això ha canviat i la simulació comença a ser una eina important.

Què és el que ha canviat aquests darrers anys?

La simulació en medicina va fer un esclat important a principis del segle XXI. Hi va jugar un paper fonamental un article nord-americà anomenat To Err is Human: Building a Safer Health System, on els autors posaven de manifest que la tercera causa de mort als hospitals eren els errors. Això va alarmar molt al principi, però en anàlisis posteriors es va veure que una de les eines que millor podia contribuir a evitar aquests errors era precisament la simulació. A Nord-Amèrica, la major part de l’assistència sanitària depèn d’asseguradores privades i, de seguida, van veure que això tenia un rendiment econòmic: per cada euro que s’invertia en simulació, se n’estalviaven deu en indemnitzacions. A partir d’aquell moment, la simulació es va anar estenent, sobretot en el món anglosaxó. Aquí jo diria que fa uns deu anys, o més aviat cinc, que està cada vegada més present als centres. Nosaltres aspirem a què els estudiants, durant la carrera, i els residents, durant l’especialització, vagin adquirint les competències que toquen tot integrant la simulació com una eina rutinària d’aprenentatge. Al nostre hospital, ja ho estem fent. Els residents tenen integrada la simulació com una eina obligada durant el seu procés de formació, sobretot perquè és segura i per la seva capacitat d’afermar coneixements d’una manera immersiva i, també, tenint en compte les emocions.

En què consisteix exactament la simulació?

En una simulació reproduïm un escenari idèntic al real, però en un entorn absolutament segur per als pacients i també per als professionals. Això permet crear situacions estranyes, que en la vida real són poc freqüents, però que en la simulació es poden repetir les vegades que vulguem. També podem crear situacions noves, a les quals mai no ens hem enfrontat abans, o bé podem provocar errors. I, el que és més important, la simulació funciona per fases. A la primera, expliquem el que farem. A la segona, ho fem. I, a la tercera, efectuem el que se’n diu un debriefing, on reflexionem sobre el que acabem de fer. Aquesta reflexió s’ha de fer amb una metodologia científicament avalada i l’han de fer professionals especialment entrenats, perquè és la que permet afermar aquell coneixement sobre el qual es pretenia incidir com a objectiu de la simulació. Per tant, podem entrenar coses per a les quals necessitem més experiència, però també podem aprendre coses noves: habilitats tècniques, on la destresa és psicomotora, com una pràctica quirúrgica, una punxada o una ecografia, i habilitats no tècniques, com la relació amb l’equip, la comunicació amb el pacient i amb les famílies o la capacitat de prendre decisions, que són extraordinàriament importants en la tasca habitual de qualsevol professió sanitària.

Per tant, no es tracta necessàriament de processos i espais amb molta tecnologia. Com ens hem d’imaginar un espai de simulació?

És una pregunta pertinent, perquè sovint relacionem simulació amb alta complexitat i alta tecnologia, però no és imprescindible. Depèn de quin sigui l’objectiu de la simulació que volem fer. Si volem simular un entorn d’UCI per entrenar una persona amb els aparells i eines que tenim en una unitat de cures intensives, necessitarem un entorn amb alta tecnologia. Però si volem entrenar la coordinació d’un equip en una situació de crisi amb un pacient, no ens cal la tecnologia, ni un robot, ni un simulador de pacient: pot ser un nino i una llitera estàndard. L’únic que és sempre imprescindible en una simulació és el personal format: els instructors de simulació.

Quines característiques ha de tenir aquest perfil?

Ha de ser algú que conegui la metodologia i el criteri pedagògic, que sigui capaç de crear l’escenari de simulació adequat a l’objectiu que volem entrenar, de conduir la simulació i d’analitzar el que hi passa d’una manera científica, metodològica i estructurada. Al nostre centre tenim la sort de tenir un centre de simulació clínica avançada, però no cal que n’hi hagi un a cada centre, en absolut. Sí que és important que hi hagi persones que coneguin aquesta metodologia. Es pot fer simulació amb eines molt senzilles i a l’entorn real on treballem habitualment. Idealment, hauríem de tenir gent formada en aquesta metodologia a qualsevol espai i que, en un moment donat, poguéssim reservar els dijous de quatre a cinc, per exemple, per fer simulació. On? On treballem cada dia, en un espai on en aquell moment no hi hagi pacients, a l’entorn real. Així aproparíem més la simulació als professionals i es faria interdisciplinària, que és un altre concepte molt important

Per què és important aquesta interdisciplinarietat?

Nosaltres, els sanitaris, sempre treballem en equip. Cap de nosaltres, per separat, és útil sol: tots necessitem els altres professionals. La simulació, a ser possible, hauria de ser també interdisciplinària, per situar alhora tots aquells professionals que en la vida real estem treballant conjuntament. Això és més fàcil d’aconseguir si ho fem a prop o al mateix lloc on treballem.  

Has explicat que la simulació entrena habilitats com la presa de decisions en moments crítics. Ens en podries posar algun exemple?

Davant d’una situació on el temps és un factor important, com ara una aturada cardíaca o qualsevol situació d’emergència, i en la qual hi intervenen necessàriament diferents professionals i cadascun d’ells ha de tenir una funció concreta, és molt important que hi hagi algú que lideri i marqui els ritmes. Es poden entrenar coses tan importants com que cadascú sàpiga en quin moment ha d’intervenir, on situar-se per no destorbar els companys i com adreçar-s’hi d’una manera més eficient, etc. Un exemple real: fa un any, en una simulació de l’equip d’urgències del meu hospital, en la qual volíem entrenar l’actuació de tot l’equip davant d’una situació d’aturada cardíaca. No buscàvem si els professionals sabien fer servir medicaments o aparells, sinó com es coordinaven. Després de fer la simulació i d’analitzar què feia cadascú, com ho feia i com es comunicaven, vam arribar a la conclusió que, si s’establia molt bé, posant uns adhesius al terra, a quin lloc s’havia de situar cadascú davant una situació d’aquest tipus, la seva eficiència i la seva coordinació milloraven moltíssim. Per això serveix una simulació: cal saber qui ha de parlar primer, a qui li toca, qui ha de fer què en cada moment i des d’on. Això ens permet convertir una situació de crisi i de molta tensió en una rutina tranquil·la en la qual tothom sap quan i com ha d’intervenir.

Com es fa per analitzar una simulació, per aprendre’n i per extreure’n un coneixement aplicable i replicable?

El més important de tot és fer una reflexió. En la fase de debriefing, es busca que cadascú faci una reflexió guiada de mans de la persona encarregada. Aquesta persona, com deia abans, ha de tenir els coneixements per guiar la reflexió d’una manera estructurada i ha de ser capaç de fer les preguntes idònies per conduir la reflexió de cada persona que ha participat a la simulació. Cada persona, individualment i com a paret de l’equip, ha de ser capaç de deduir com pot millorar o canviar la seva actuació o què pot demanar al seu company per tal que el resultat del treball de l’equip sigui més eficient. S’ha de conduir el debriefing d’una manera estructurada de manera que, escoltant-se els uns als altres i compartint-ne les impressions i les reflexions, s’arribi a la conclusió de com millorar el procés.

Això implica també posar en comú les emocions?

Per suposat. Quan fem aquesta reflexió, una part molt important és que cadascú sigui capaç d’expressar com s’ha sentit i com es podria haver sentit millor, així com escoltar com s’ha sentit el company. Després d’un debriefing, passa sovint que persones que han estat treballant durant anys fent el mateix et diuen: “És la primera vegada que ens escoltem els uns als altres i ens diem com ens sentim fent això, malgrat que ho fem cada dia quatre vegades”. No s’havien aturat a pensar com se sentien ells, com se sentia l’altre, o bé si es podria fer millor o d’una altra manera. Això té un potencial d’aprenentatge molt important, no només per la part purament cognitiva, sinó precisament perquè aquesta part emocional fa que s’impregni molt més l’aprenentatge. En la piràmide de metodologia de l’aprenentatge, la simulació és el que més s’assembla a la pràctica real, precisament perquè aconsegueix una immersió emocional. Estàs en un escenari, veus els altres, et vas posant mica en mica dins la situació, t’ho acabes creient i fins i tot acabes suant si has de suar. Però no només per això, sinó també perquè, durant el debriefing, l’anàlisi interna i la reflexió que fas amplia molt la capacitat d’aprenentatge i de fixació de coneixements.

La simulació s’està utilitzant tant amb professionals en actiu com amb aquells que estan en període de formació, oi?

Absolutament. De fet, és útil per als estudiants de grau, per als residents mentre estan fent l’especialitat i per a qualsevol professional al llarg de la seva vida laboral, per anar millorant, entrenant, aprenent, reentrenant, etc. I també és molt útil pel fet que cadascú aporta molt a la resta. No és només el que reps, sinó el que aportes. Els professionals més veterans aporten més coses en positiu, perquè tenen més coneixements i més experiència, però, de vegades, aporten també més vicis adquirits. La pràctica, sense adonar-te’n, fa adquirir costums sobre els quals no has reflexionat i que van carregant la teva motxilla. És important aturar-te, compartir informació amb els altres i fer aquesta reflexió per corregir coses que has anat assumint de manera inconscient com a correctes, però que després veus que es poden millorar.

La simulació és una eina igual d’útil en tots els àmbits assistencials?

I tant. Sobretot, pel que fa a les habilitats no tècniques. És molt important la confiança que ofereixen els sanitaris, que juga un paper molt important en la fidelització dels usuaris, en l’adherència als tractaments, en què se sentin tranquils, etc. La confiança es gestiona amb aquestes habilitats no tècniques, que es poden entrenar. Un centre d’atenció primària és on habitualment arriba per primera vegada el pacient, sovint en situació de por o conflicte. És un lloc on cal gestionar molt bé aquestes emocions per poder garantir a l’usuari aquesta confiança. El maneig de les situacions complexes a l’atenció primària és molt important, però també és important fer servir bé les habilitats tècniques. La simulació és important a qualsevol nivell assistencial per reproduir els escenaris amb els quals es treballa cada dia i per poder millorar les competències.