“Quan el dolor menstrual afecta la qualitat de vida, quan priva una nena d’anar a escola o de practicar esport o quan altera la vida laboral o social de la dona, cal consultar i insistir”

“El teixit endometrial té la capacitat de migrar, d’envair i d’adherir-se en localitzacions força llunyanes. El més habitual és l’endometriosi intestinal i de les vies urinàries, però també hi ha endometriosi pleuropulmonar”

“La realitat és que estem diagnosticant millor, però també que estem amb les mateixes estratègies de tractament de fa deu anys. Necessitem trobar nous fàrmacs i noves dianes”

Meritxell Gràcia Quero (Barcelona, 1977), doctora en medicina, és especialista en Ginecologia i Obstetrícia a l’Hospital Clínic. A més, forma part del grup de recerca de ginecologia, reproducció humana i salut de la dona. Parlem amb la doctora Gràcia sobre l’endometriosi, una patologia ginecològica històricament infradiagnosticada, que afecta al voltant del 10% de les dones en edat reproductiva.

Per què l’endometriosi sovint es diagnostica tard i per què moltes dones assumeixen que tenir un fort dolor pelvià és normal?

Sobretot es deu al fet de normalitzar que la regla ha de fer mal, una cosa que s’ha transmès d’àvies a mares i de mares a nenes. Al final, la història natural d’aquesta malaltia és la mateixa per a totes les dones. T’expliquen que sempre s’han queixat de dolor i que, des de la primera menstruació, ja anaven al metge, que havien de faltar a l’escola i que tothom –àvies, mares, mestres i metges de capçalera i ginecòlegs- els deia que era normal. Per sort, la medicina ha anat canviant i cada vegada hi ha més sensibilitat a l’hora d’escoltar les pacients, però la normalització del dolor ha provocat aquest retard del diagnòstic que, en el nostre entorn, està estimat entre els 8 i els 10 anys. En altres realitats i contextos, aquest endarreriment de diagnòstic segurament és molt més elevat.

Per tant, si hi ha un dolor que incapacita, per exemple, per anar a l’escola, què cal fer?

Cal consultar i insistir. Durant el cicle menstrual sempre hi ha una certa càrrega inflamatòria. Això fa mal i és habitual. Ara bé, quan aquest dolor t’altera la qualitat de vida i et priva d’anar a l’escola, de fer activitats extraescolars o de practicar esport, quan ets una nena; o et provoca absentisme laboral o una alteració de la planificació de la teva vida social quan ets una dona, això ja no és normal. Si aquest dolor té un impacte en la teva qualitat de vida, s’ha de mirar i revisar.

Recentment hem entrevistat la neuròloga Patricia Pozo, especialista en migranya, i el discurs era semblant: ens explicava com les persones afectades han d’organitzar la seva vida en funció dels atacs de migranya…

Són malalties cròniques i obliguen a organitzar-se en funció de les crisis migranyoses o, en el cas de l’endometriosi, de la menstruació. Això no és normal i s’ha de consultar i insistir. Per sort, crec que la medicina que ens trobarem els pròxims deu anys no és la que hem viscut i m’agradaria enviar un missatge d’esperança cap a nenes, adolescents i dones en edat reproductiva, perquè cada vegada hi ha més sensibilització. Els professionals, també aquells que no són ginecòlegs experts en aquesta malaltia, hem de poder, com a mínim, orientar les pacients, redirigir-les a un especialista perquè comencin un tractament i puguin normalitzar les seves vides. Al final, aquestes dones el que volen és fer vida normal.

Quan una dona o adolescent té endometriosi, què passa al seu cos, concretament a la seva zona pelviana?

Avui dia definim l’endometriosi com una malaltia hormonal, inflamatòria i crònica, que afecta la vida reproductiva de la dona. En una menstruació normal, quan hi ha el despreniment de l’endometri -que és el revestiment interior de l’úter-, surt a través de la vagina. Però, en totes les dones, també es produeix una menstruació retrògrada, que vol dir que part d’aquest producte menstrual surt a través de les trompes de Fal·lopi i migra des d’allà. En la majoria de les dones, no provoca cap mena de lesió, però, en les pacients amb endometriosi, encara no sabem per què, aquest endometri s’implanta en localitzacions fora de l’úter, el que anomenem localització atòpica. Això acaba generant que aquest teixit s’integri en aquestes localitzacions. Tenen lloc una sèrie de mecanismes hormonals, immunitaris i inflamatoris que provoquen el dolor.

I això fa que pugui aparèixer teixit endometrial en llocs on no pertoca.

Per proximitat, el més habitual és l’endometriosi extragenital, és a dir, fora dels genitals interns. Seria el cas de l’endometriosi intestinal, sobretot a la part del recte sigma que, per proximitat, és la que queda més a prop de l’úter. També hi ha l’endometriosi de les vies urinàries, a la bufeta i els urèters. Però aquest teixit també pot migrar per mecanismes una mica més complexes i podem trobar també endometriosi pleuropulmonar, és a dir, pacients que presenten dolor pleurític o que fan pneumotòrax de repetició durant el procés menstrual. Per tant, aquest teixit té una capacitat de migrar, envair i adherir-se en localitzacions força llunyanes.

Per tant, pot ser que una pacient consulti arran d’un problema digestiu o urinari i acabi amb un diagnòstic d’endometriosi?

Totalment i, a més, és molt freqüent. Hi ha estudis que fins i tot han avaluat el nombre de diferents especialistes que una pacient amb endometriosi arriba a consultar abans d’arribar al ginecòleg. Les pacients moltes vegades es queixen més de problemes de distensió abdominal, de males digestions, diarrees, estrenyiments, nàusees, etc. D’altres també es queixen d’infeccions d’orina, dolors lumbars, etc. Per tant, és habitual que, abans d’anar al ginecòleg, la pacient hagi consultat el digestòleg, el metge de capçalera, el nefròleg, l’uròleg, etc. A vegades es fan proves i diagnòstic no del tot correctes perquè l’origen no està ni a la bufeta ni al budell, sinó a la pelvis.

Entre els diferents especialistes, hi ha diàleg en aquest sentit? Per exemple, el digestòleg té cada vegada més present que aquella pacient podria tenir endometriosi?

Totalment. De fet, també hi ha malalties digestives, com ara la malaltia de Crohn o la colitis, que s’assemblen força a l’endometriosi. Cada vegada ho tenen més present i pregunten a la pacient si els dolors tenen a veure amb el cicle menstrual i si empitjoren amb la menstruació. A vegades, inclús massa, i sembla que totes les pacients amb dolor de qualsevol etiologia d’abdomen de cintura cap avall hagin de tenir endometriosi. Jo tinc la sort de treballar a l’Hospital Clínic, on tenim una unitat multidisciplinària amb molt bon diàleg amb les altres àrees.

L’endometriosi ha estat una malaltia oblidada en termes de recerca?

La realitat és que estem diagnosticant molt, però estem amb les mateixes estratègies de tractament que fa deu anys, amb l’hormonal com a tractament de primera línia. No tenim cap altra estratègia farmacològica a part de l’analgèsia. Necessitaríem trobar nous fàrmacs i noves dianes de tractament fora de l’hormonoteràpia, detectar quina és la pacient de risc, quines malalties poden anar juntament amb l’endometriosi, etc. Si obrim una mica més la recerca cap a la via de la inflamació, l’autoimmunitat, la genètica, la fibrosi, etc., trobarem altres alternatives als tractaments hormonals.

En quin percentatge les dones que pateixen endometriosi tenen problemes de fertilitat i fins a quin punt es poden solucionar?

És de les coses que més preocupa les pacients. Quan senten per primera vegada el diagnòstic que els confirma el seu dolor, sempre pregunten: “Tindré problemes de fertilitat?”. S’ha associat durant molt de temps l’endometriosi amb l’esterilitat. És cert que entre un 30% i un 40% de les pacients que pateixen endometriosi poden tenir problemes reproductius, però la majoria de les pacients no són estèrils. Com que hi ha aquest retard diagnòstic i és una malaltia força invisible, hi ha un retard de maternitat. Per tant, a les pacients sempre els diem el mateix, que el problema per quedar-se embarassades no és l’endometriosi, sinó l’edat en què se li diagnostica. És veritat que hi ha un percentatge de pacients que són estèrils, però això ho podem solucionar, en la majoria dels casos, amb tècniques de reproducció assistida.

Qualifiqueu l’endometriosi com una patologia benigna. Pot arribar a degenerar en maligna?

Hi ha un percentatge molt baix de diferents tipus de càncer d’ovaris que es relacionen amb pacients que tenien antecedents d’endometriosi. Però realment és un percentatge molt baix. Tenim uns signes per detectar aquests tipus de pacient: imatges ecogràfiques que no ens acaben d’agradar o un comportament que no és el que esperem de la malaltia. No hem d’espantar les pacients amb endometriosi, perquè no és habitual. És més important recalcar la cronicitat de la malaltia i no tant la malignitat, que la trobem en casos anecdòtics.

Aquesta malaltia remet quan arriba la menopausa?

Hi ha molts matisos. Ens trobem amb pacients que han desenvolupat un dolor pelvià crònic i, quan arribin a la menopausa, la regla desapareixerà i la dotació hormonal canviarà. Ara bé, també pot ser que el dolor pelvià persisteixi. Però la majoria de les pacients es troben molt millor quan arriba la menopausa, per tant, el pronòstic és bo i el dolor acostuma a remetre.