“La disfàgia és una malaltia reconeguda per l’OMS i és tan important diagnosticar-la com diagnosticar la diabetis o altres patologies”
“Tenim més de 25 parelles de músculs a l’orofaringe que es contrauen i es relaxen seguint un patró que s’adapta a cada tipus d’aliment que ens posem a la boca. La disfàgia es produeix quan hi ha avaries en aquest circuit”
“Les complicacions més greus de la disfàgia són les infeccions respiratòries i la pneumònia aspirativa, que es produeixen perquè part de l’aliment va a la via respiratòria en comptes d’anar a la via digestiva”
“Un experiment que aconsello fer és passejar pels menjadors de les residències i escoltar: moltes persones estosseguen mentre mengen i això no és normal. És una manifestació d’aspiració, un element associat a la disfàgia orofaríngia”
La disfàgia és una afecció que apareix associada a l’envelliment i a malalties tan habituals com les neurodegeneratives o les malalties cerebrovasculars. Els problemes per fer una deglució correcta dels aliments estan infradiagnosticats i les seves conseqüències són, sovint, poc conegudes i valorades. Per conèixer millor aquesta patologia i, sobretot, com afecta els pacients i com es pot abordar per millorar la qualitat de vida de les persones afectades, el director de Recerca i Innovació del Consorci Sanitari del Maresme i cap de la Unitat de Disfàgia de l’Hospital de Mataró, Pere Clavé (Bellcaire d’Urgell, 1961), ha visitat recentment el pòdcast del CoMB Hipòcrates en pijama.
T4 EP.12: De camps de conreu, tractors i disfàgia – Hipòcrates en pijama
En què consisteix la disfàgia, quines en són les causes i com afecta els pacients que la pateixen?
La disfàgia és una malaltia reconeguda per l’OMS, com qualsevol altra, i inclosa en la classificació internacional de malalties. És tan important diagnosticar-la com diagnosticar la diabetis o altres malalties. Consisteix en la dificultat per transportar el bol alimentari des de la boca a l’esòfag i pot incloure un fenomen molt perillós: les aspiracions orofaríngies. Es considera una malaltia perquè és extraordinàriament prevalent. Està associada a l’envelliment: el 25% de les persones de més de 70 anys que viuen a casa seva tenen aquest trastorn. Fins al 50% de les persones grans que ingressen a l’hospital per una malaltia aguda tenen disfàgia i això les situa en un greu risc de tenir complicacions nutricionals i respiratòries. D’altra banda, la disfàgia també acompanya altres malalties com les neurodegeneratives -els pacients amb Parkinson o Alzheimer n’acaben tenint- o les cerebrovasculars, com l’ictus. La disfàgia és un trastorn molt prevalent amb greus complicacions i no gaire coneguda.
Què és el que està fallant al cos d’un pacient que té disfàgia?
Amb la disfàgia falla un mecanisme del nostre cos que és meravellós. En condicions normals, tenim més de 25 parelles de músculs a l’orofaringe que es contrauen i es relaxen seguint un patró que s’adapta perfectament a cada tipus d’aliment que ens posem a la boca. No és el mateix que hi posem un líquid, un semisòlid o un sòlid. La disfàgia es produeix perquè els elements que integren el circuit que controla aquest patró motor tenen avaries. Una cosa que hem vist de manera molt prevalent en persones grans és que perden la funció sensorial a l’orofaringe i, per tant, no poden adaptar la seva resposta motora al tipus d’aliment. Això vol dir que tindran aspiracions perquè no s’adonen que el que prenen és un líquid en lloc d’un semisòlid. En pacients amb una malaltia neurodegenerativa, el cablejat neural que dona servei a aquests músculs perd axons i, com que el control l’han de fer menys nervis, ho fan pitjor. Pel que fa al pacient que ha tingut un ictus, hem de tenir en compte que, a l’hora d’empassar, també som dretans o esquerrans, de manera independent a com escrivim. Si, quan tens un ictus, tens la mala sort que queda afectat l’hemisferi dominant que controla la funció deglutòria, tindràs disfàgia. En canvi, el mateix ictus, a l’àrea no dominant, tindrà altres manifestacions, però no la disfàgia. Per tant, la disfàgia és un conjunt d’elements que poden fallar i que van des dels centres de control cortical fins als elements sensorials que ens defineixen quin tipus d’aliment ens estem posant a la boca.
Com a conseqüència, trobem gent malnodrida i/o deshidratada. Quines altres conseqüències té per als pacients?
La deshidratació és la norma i impacta en altres disfuncions del cos. Alhora, la malnutrició es presenta també de forma molt prevalent i moltes vegades com a sarcopènia, un tipus de malnutrició relacionada amb la pèrdua de massa muscular. Això empitjora el quadre de disfàgia perquè afecta la musculatura que controla la deglució i tindrem afegit un quadre de disfàgia sarcopènica. És un cercle viciós del qual n’és difícil sortir si no s’identifica correctament. Finalment, la complicació més terrible i més greu són les infeccions respiratòries i la pneumònia aspirativa, que es produeixen perquè part de l’aliment va a la via respiratòria en comptes d’anar a la via digestiva. Si la higiene oral no és molt alta -i en la gent gran no ho sol ser- es poden aspirar microbis perillosos que normalment tenim al budell i no a la via respiratòria. Quan s’aspiren aquests microbis tenim pneumònies molt greus amb una mortalitat molt més alta que amb una pneumònia per inhalació en una persona jove. A més, si no identifiquem que la causa és la disfàgia i només tractem la pneumònia, el pacient hi recaurà perquè el mecanisme que la provoca persisteix.
La disfàgia no està prou diagnosticada. Per què?
La disfàgia està severament infradiagnosticada. Fins fa poc no estava als currículums formatius dels professionals que estem a la vora d’aquests pacients: logopedes, infermeres, metges, dietistes… Aquesta és una gran diferència respecte a altres països, com els anglosaxons, on la disfàgia té un altre tipus de rellevància, o amb Llatinoamèrica, on rep una gran atenció. Així i tot, s’ha de reconèixer que, en els últims anys, s’han fet grans avanços en aquest país des del punt de vista d’identificar i introduir mètodes de cribratge i de diagnòstic d’aquests pacients.
Amb l’increment de l’envelliment de la població és una patologia a la qual se li hauria de prestar especial atenció, sobretot en persones institucionalitzades que estan en residències…
Un experiment que aconsello fer és passejar pels menjadors de les residències i escoltar. Escoltarem com moltes persones estosseguen mentre mengen i això no és normal. És una manifestació d’aspiració, un element associat a la disfàgia orofaríngia. En aquest àmbit, la prevalença del trastorn pot arribar a dos terços dels residents. I si, a més, això ho compliquem amb altres trastorns com, per exemple, la demència, podem arribar a dir que la pneumònia aspirativa és la manera normal de morir-se de molts pacients amb demència, malaltia de Parkinson o altres malalties neurodegeneratives.
Com es pot abordar i millorar l’atenció a aquestes persones?
El primer que hem de fer és donar a la disfàgia l’atenció que es mereix i incorporar-la a la formació dels joves professionals sanitaris, siguin del tipus que siguin. La segona cosa és introduir en els nostres centres sanitaris i residències mecanismes per identificar, tan aviat com sigui possible, els pacients que tenen risc de patir aquesta malaltia. Aquestes eines poden anar des de l’observació, fins a recents algoritmes d’intel·ligència artificial que ens permeten preveure en un hospital quins pacients estan en risc per actuar-ne en conseqüència.
Per tractar pacients amb disfàgia el primer que es fa és adaptar la dieta. S’hi poden fer altes tipus d’intervencions?
Hi ha tot un món de tractaments, però tot comença amb la compensació. És un grup d’estratègies que consisteixen a incrementar la viscositat dels fluids i modificar la textura de les dietes. Només amb aquesta primera mesura ja evitem moltes aspiracions i podem millorar la nutrició dels pacients. Després hi ha tot un tipus de tractaments actius que permeten millorar la biomecànica de la deglució i, avui en dia, ja disposem de tractaments de neurorehabilitació que permeten que un pacient que té disfàgia a conseqüència d’un ictus agut recuperi la deglució potenciant l’hemisferi no afectat perquè en prengui el control i que ja no necessiti compensacions. L’esquema amb què juguem és: rehabilitació logopèdica, rehabilitació amb elements de neurofisiologia, estimulació magnètica transcranial, elèctrica transcutània… Són eines que ens permeten que en grups concrets de pacients el punt final del tractament sigui la total recuperació de la funció deglutòria. Ara bé, amb la majoria de pacients [persones grans], el que farem és introduir un tractament d’intervenció mínima amb avantatge terapèutic, com l’adaptació dels fluids i els sòlids en un context de dieta mediterrània i intentar que la boca estigui tan neta com sigui possible, perquè la càrrega bacteriana sigui la mínima possible si tenen alguna aspiració.
Hi ha textures especialment problemàtiques per als pacients?
N’hi ha d’especialment problemàtiques, com les textures mixtes. Per tant, és molt difícil que un pacient pugui menjar amb seguretat una sopa amb elements flotants. Com ho compensem? Utilitzem textures homogènies amb una determinada viscositat que hem estudiat molt bé i que mesurem al laboratori en mil·lipascals (mPas). Amb la textura tenim una triple caracterització dels aliments [hi ha 3 nivells de viscositat, que es correspondrien a les textures del nèctar (1), la mel (2) o el púding (3)] i sabem que amb una viscositat de nivell 2 podem manejar tots els pacients, els més lleus a un nivell de 250 mPas i els més greus a 800 mPas. Sabem molt bé quins aliments podem donar als pacients i, fins i tot, fer-ho amb una mica de gràcia perquè els pacients s’ho acabin i no els enfrontem al típic triturat que sempre té el mateix color i gust. Puc presumir que a l’Hospital de Mataró ho tenim molt desenvolupat i aquest any hem servit 15.000 dietes de textura modificada amb nivell 2 que han estat molt ben acceptades pels pacients, amb nivells de compliment de fins al 80% i amb una seguretat de la deglució de més del 95%, és a dir, sense problemes d’ennuegament. Estem involucrats en un projecte del CatSalut amb el Consorci de Salut i Social de Catalunya (SCS) per intentar que aquest projecte pilot que fem a Mataró passi a diferents centres. Ara estem treballant amb Calella, Vic i Badalona, però volem que, seqüencialment, diferents hospitals vagin adoptant aquestes estratègies de cribratge massiu, diagnòstic i tractament texturitzat, tant per a la hidratació com per a la nutrició.
El menjar genera una situació problemàtica en el dia a dia d’aquests pacients. Com els afecta això psicològicament?
L’alimentació i el menjar són elements molt socials a la nostra societat. Les persones que no poden menjar el mateix que els altres pateixen un cert impacte en la seva qualitat de vida. El que intentem és donar-li la volta. Es pot menjar una dieta excel·lent, des del punt de vista organolèptic, de forma texturitzada perquè les persones amb disfàgia puguin seure a taula amb tothom. Amb la Fundació per a la Recerca en Gastroenterologia (Furega), tenim més de 300 vídeo-receptes perquè les famílies aprenguin com poden preparar el menjar texturitzat.
Què implica per als cuidadors conviure amb una persona amb disfàgia?
Intentem explicar als cuidadors la importància d’aquesta malaltia. El nostre equip tenim cura d’un col·legi d’educació especial de la Fundació Maresme, L’Arboç, on hi ha gairebé 60 nens amb disfàgia associada a malalties neurològiques i neurodegeneratives. Allà fem intervenció directa amb els nens amb la texturització dels líquids i sòlids. Actualment, estem arribant a nivells d’hidratació del 80%, però quan vam començar estaven al 30% o 40%. És possible hidratar aquests nens, però el treball important és que les persones que treballen en l’àmbit de l’escola i també els pares i mares d’aquests nens entenguin la malaltia i es formin en el seu maneig. Hem preparat una sèrie de mòduls educatius per formar cuidadors de diferents tipus i també fem tallers de cuina amb l’Ajuntament de Mataró al CareCityLab, un centre de la ciutat on hi ha una aula-cuina i on convidem famílies a aprendre a treballar els fluids i els aliments per a persones amb disfàgia.
El blog del teu col·legi professional 