“Les dues principals etiologies de malaltia renal són la diabetis i la hipertensió arterial i totes dues van en augment”

“L’evidència és clara: tant el transplantament de donat viu com les tècniques de diàlisi domiciliària donen més bons resultats en termes de supervivència, de qualitat de vida i de cost-efectivitat”

“Només el 4% dels pacients fan la diàlisi domiciliària. Aquesta tria encara està influenciada pel desconeixement de les tècniques i per la por de patir una complicació al domicili”

La nefròloga Melissa Rau (San José, 1991) és adjunta de l’equip de diàlisi domiciliària de l’Hospital de Bellvitge i també adjunta de Nefrologia a l’Hospital de Martorell. Parlem amb aquesta metgessa sobre insuficiència renal crònica, “un problema de salut pública importantíssim”, alerta aquesta especialista. Rau exposa les diferents alternatives terapèutiques, com, per exemple, l’hemodiàlisi domiciliària, i destaca la importància de formar i informar els pacients.

Fins al 15% de la població general pateix insuficiència renal crònica. Un 35% si tenim en compte la població de més de 70 anys. Són percentatges molt importants. Què està passant? Això és degut als hàbits de vida, a l’envelliment de la població…?

Realment estem davant d’un problema de salut pública importantíssim. I, sí, són percentatges molt cridaners. Segons dades del Registre de Malalts de Catalunya, estem enfront d’una epidèmia, si atenem a l’important increment del nombre de casos de malalties renals en els últims 10 anys. I cal destacar que la importància epidemiològica de la malaltia renal no només es relaciona amb aquesta elevada prevalença, sinó també amb tot allò que implica per a la qualitat de vida dels pacients, l’elevada mortalitat i el cost sanitari. Aquestes dades es preveu que augmentin amb el pas dels anys, ja que les dues etiologies principals de malaltia renal són la diabetis, amb un 50% dels casos, i també la hipertensió arterial. Ambdues són patologies que estan relacionades amb l’envelliment de la població i estan també estrictament relacionades amb els nostres hàbits alimentaris i els nostres hàbits de vida. La cosa no pinta gaire bé. No vull ser negativa, però es preveu que, per al 2025, aquestes patologies augmentin aproximadament un 60%. Per això ens hem de basar en estratègies de prevenció de la mà dels nostres companys de primària.

En què consisteix el diagnòstic de malaltia renal crònica?

La insuficiència renal és la pèrdua de les funcions que han de realitzar els ronyons i això ocorre, generalment, de manera progressiva. És per això que la classifiquem com una malaltia renal d’estadi 1 al 5. Un cop s’arriba a l’estadi 5, s’han de començar a plantejar estratègies per començar a suplir aquestes funcions. Les teràpies renals substitutives formen part d’una d’aquestes estratègies. Per realitzar aquest diagnòstic necessitem detectar alteracions del ronyó, ja siguin funcionals o estructurals. Les funcionals les fem a través de marcadors analítics, ja siguin exògens del propi cos com també administrats de manera exògena, que ens permeten calcular un filtrat del ronyó i saber si ens trobem davant d’una malaltia renal crònica avançada. Les alteracions de l’estructura, les podem conèixer amb una petita biòpsia renal o també a partir de l’orina.

De quines alternatives terapèutiques disposen els pacients?

Classifiquem els pilars terapèutics, per una banda, en dieta i hàbits de vida i, per l’altra, en teràpies farmacològiques o substitutives renals. Dins de les teràpies substitutives renals, que s’apliquen quan hi ha un filtrat per sota de 15, disposem de diverses opcions. Tenim el transplantament renal, que pot ser de cadàver o de donant viu. En el cas de donant viu, l’estudi es pot començar inclús abans que el pacient arribi a l’estat de diàlisi, cosa que suposa un gran avantatge. Després, quant a tècniques de diàlisi, hi ha les que es realitzen en un centre i les que es fan a casa. A casa, tenim la diàlisi peritoneal i l’hemodiàlisi domiciliària. I en centre, disposem de l’hemodiàlisi. I encara existeix una estratègia més que també és vàlida: la teràpia conservadora. És a dir, si el pacient decideix no sotmetre’s a cap teràpia renal substitutiva, l’acompanyem amb les complicacions que es puguin derivar de la seva malaltia renal.

En aquest últim cas, hem de pensar en persones molt grans, potser?

Sí, o en gent amb alguna malaltia terminal que ha patit molt i no vol sotmetre’s a cap més tractament.

Hem passat del transplantament de donant i d’una diàlisi en centres que obliga el pacient a fer diversos desplaçaments a la setmana a potenciar el transplantament de donant viu i la diàlisi domiciliària. Per què?

Perquè l’evidència és clara: tant el transplantament de donat viu com les tècniques domiciliàries són millors, tant en termes de supervivència (i això és el més important, perquè les persones que fan aquestes tècniques moren menys), com de qualitat de vida, (que, òbviament, també és molt important), com de cost-efectivitat (eviten els desplaçaments dels pacients, redueixen despeses en materials sanitaris i en personal i afavoreixen la conciliació laboral del pacient). Per tant, s’han de tenir molt en compte. Malgrat això, la majoria dels pacients continuen escollint la diàlisi en centre i només el 4% dels pacients fan la diàlisi domiciliària. Probablement, aquesta tria està influenciada pel desconeixement de les tècniques i per la por de patir una complicació al domicili i de no poder solucionar-la. Però la pandèmia de COVID ha fet que l’alternativa domiciliària prengui més força, perquè les dades de contagis van ser devastadores en pacients que feien diàlisi en centres. Parlem d’una taxa de contagi d’un 60% versus només un 4% entre pacients que feien la diàlisi al domicili. Això és molt important.

Però no tots els pacients poden fer diàlisi domiciliària…

Hi ha dues tècniques de diàlisi domiciliària: la peritoneal i l’hemodiàlisi. En la peritoneal, utilitzem la cavitat abdominal del pacient. Hi introduïm un catèter i, mitjanant líquids, s’acaba realitzant la diàlisi per la pròpia membrana del peritoneu del pacient. Els pacients que tenen problemes d’accessos vasculars o que encara preserven la seva orina i la diüresi són els més indicats per fer aquesta tècnica, que està contraindicada  si existeix alguna patologia abdominal important, com una hèrnia que no sigui reparable, una malaltia inflamatòria intestinal molt activa o una obesitat mòrbida, o si porten una ostomia, per exemple. Quant a l’hemodiàlisi a casa, la tècnica és similar a l’hemodiàlisi en centre: a través d’un catèter s’accedeix a la sang i es passa per una màquina que la depura de toxines i que n’elimina l’excés de líquids. Aquesta tècnica és la ideal per a pacients que ja no tenen diüresi i que necessiten una diàlisi més intensiva. Però cap tipus de diàlisi domiciliària no es pot realitzar si el pacient no està estable a nivell psiquiàtric, si no és autònom o si no té suport familiar. És molt important la col·laboració del pacient i el compliment. Al final, el pacient està a casa seva i has de poder confiar-hi. Aquestes opcions tenen el gran avantatge que donen autonomia i permeten al pacient integrar-se a nivell laboral i social. Però el pacient ha de tenir una autonomia, un suport… Si no disposa d’un espai físic on tenir la màquina i els líquids de manera higiènica, per exemple, no podrà realitzar la tècnica domiciliària, lamentablement.

Pot augmentar aquest 4% de pacients que opten per fer diàlisi a casa o creieu que és el sostre?

Al nostre servei, per exemple, tenim diferents projectes en marxa. Durant l’època de la pandèmia, es va posar en marxa un projecte que es continua realitzant mitjançant tablets, amb les quals els pacients poden contactar amb nosaltres directament a través de videoconferència. Si tenen qualsevol tipus de dubte els anem guiant: “toca aquest botó, fes això, fes allò altre…”. De fet, és un projecte que ja ha mostrat resultats satisfactoris. Els pacients que van formar-hi part van quedar encantats. Aquesta és una bona estratègia per afavorir la diàlisis domiciliària. Una altra és un programa que s’està implementant ja a l’Hospital de Bellvitge que es basa en la realitat virtual. Mitjançant unes ulleres i guiat per un nefròleg, el pacient va accedint a diferents portes que el duen a fer un passeig per les diferents teràpies renals substitutives que existeixen. Accedeix a explicacions sobre la tècnica i la fisiologia de la diàlisi, perquè ho pugui comprendre. A més, poden escoltar testimonis de pacients reals. Per exemple, el pacient entra a la porta d’hemodiàlisi i hi troba un altre pacient del nostre programa que li explica des del seu punt de vista com és aquesta tècnica. És un projecte molt interessant, perquè la informació dona poder. Quan un pacient obté bona informació se sent apoderat i pot tenir seguretat per poder escollir aquest tipus de tècniques. D’aquesta manera, segur que podrem potenciar-les.

El trasplantament de pacient viu va en augment. Quins percentatges tenim?

Al nostre hospital existeix un programa molt ben constituït de donant viu i la idea és promoure el transplantament preventiu. És a dir, poder arribar al transplantament renal sense haver de passar per una teràpia renal substitutiva, que això sí que ha demostrat que pot ser pitjor en supervivència, en complicacions, en costos… en tot. Els percentatges estan entorn un 10% i la idea és promoure aquest tipus de transplantament. El tema social de “jo no obligaré el meu familiar” s’ha de treballar. És complicat, però per això tenim un programa molt ben constituït, amb una metgessa molt formada també en la part psicosocial, per procurar treballar bé i que el pacient no es vegi afectat pel fet de pensar que està sometent un familiar o un amic a una donació. Els resultats de transplantament renal de millor supervivència, de millor funció renal a llarg termini, de menys complicacions, són els transplantaments de donant viu. És la tècnica que s’ha de promoure i que s’ha d’intentar que el pacient seleccioni. Ara bé, el que diuen els estudis és que la millor tècnica renal substitutiva és aquella que el pacient informat escull. Cadascú te les seves creences, les seves limitacions, hi ha qui es vol exposar a una cirurgia i hi ha qui no. Al final, s’ha de promoure la lliure elecció del pacient.