“Els tractaments de dessensibilització per a persones al·lèrgiques als medicaments quimioteràpics són llargs, però són un guany per al pacient”

“No és que no existeixin les intoleràncies a la lactosa o al gluten, però s’han magnificat molt. Hi ha molta confusió entre al·lèrgia i intolerància”

Maria Pilar Monreal Carpena (Barcelona, 1960) és especialista en Al·lergologia i cap del Servei d’Al·lèrgies de l’Hospital Moisès Broggi de Sant Joan Despí. Amb ella, parlem sobre les al·lèrgies més habituals, com la del pol·len o els àcars, però també sobre les al·lèrgies a medicaments. Què s’hi pot fer quan un pacient  presenta al·lèrgia a un medicament, sobretot quan aquest medicament forma part de tractaments complexos i importants, com una quimioteràpia?

Què és una al·lèrgia i què li passa al nostre cos quan té una reacció al·lèrgica?

Una reacció al·lèrgica és una reacció exagerada a una sèrie de factors externs que l’organisme reconeix com a estranys, els al·lèrgens, i que, per a d’altres persones no són nocius. Exemples d’al·lèrgens són la pols, el pol·len, la picada d’un animal, un medicament, el làtex, etc. El cos fa una reacció exagerada, com un mecanisme de defensa, en la qual l’al·lergen s’uneix a un anticòs i es desencadenen una sèrie de mecanismes químics que alliberen substàncies com la histamina, la bradicinina o les prostaglandines, a teixits del sistema respiratori o digestiu. De vegades, fins i tot, es pot tenir una reacció generalitzada greu, una anafilaxi.

Per què algunes persones són al·lèrgiques i d’altres no?

Realment no se sap per què algunes persones reaccionen d’una manera exagerada. Ja hem dit que era un mecanisme de defensa. Normalment, s’ha d’haver estat en contacte prèviament amb l’al·lergen. Hi ha una sèrie de circumstàncies que poden augmentar aquesta probabilitat, però no se sap el perquè.

Quines són les al·lèrgies més habituals?

Les al·lèrgies més freqüents són les respiratòries: als àcars de la pols, als fongs de la humitat, als epitelis d’animals, sobretot de gat i gos, i als pòl·lens d’arbres, males herbes, gramínies, etc. Després, com a menys freqüents, vindrien les al·lèrgies alimentàries. En pediatria, l’al·lèrgia alimentària pot oscil·lar entre un 3 i un 5 % i, en adults, entre un 1 i un 3 %. També hi ha els èczemes, al·lèrgies de contacte, urticàries cròniques…

Les al·lèrgies van en augment?

Al segle XX, s’ha vist que les malalties al·lèrgiques han anat augmentant. Es pensa que una de cada quatre persones pot desenvolupar una al·lèrgia al llarg de la seva vida, és a dir, el 25 % de la població pot ser al·lèrgic. Però els últims anys això s’està estancant una mica.

Es poden curar o, almenys, se’n pot minimitzar l’impacte?

Hi ha al·lèrgies que es poden minimitzar, per exemple, les al·lèrgies als àcars, al pol·len o als epitelis d’animals. Podem fer tractaments de dessensibilització amb immunoteràpia, que és la nostra eina terapèutica. També hi ha al·lèrgies alimentàries que es poden arribar a superar, com l’al·lèrgia a la proteïna de la llet o de l’ou,. Però no totes les al·lèrgies es poden superar.

De què depèn?

En el cas d’una al·lèrgia a la proteïna de la llet o a l’ou, normalment és un procés lent. Els nens al·lèrgics a la proteïna d’ou, en un 70 % la superen abans dels 3-6 anys; a la proteïna de la llet, en un 80 % la superen abans dels 3 anys. Pel que fa a l’al·lèrgia al pol·len, són al·lèrgies molt freqüents i cal tenir en compte que a l’àmbit mediterrani tenim molts pòl·lens. El problema principal és la polisensibilització. El 70 % dels pacients són al·lèrgics a uns 7 o 8 al·lèrgens i només un 30 % són monosensibles. Això en dificulta el tractament amb immunoteràpia o vacuna.

Així doncs, una persona al·lèrgica a diversos tipus de pol·len pot patir reaccions durant molts mesos?

És clar. Pot començar al mes de març, amb els plataners o xiprers, i acabar al setembre amb les males herbes. És difícil tractar pacients que estan sensibilitzats a més d’un pol·len, tot i que avui dia tenim eines terapèutiques millors i també tenim sistemes de diagnòstic millors que ens permeten poder saber quin és l’al·lergen responsable i podem tractar fins a tres pòl·lens alhora en una sola vacuna. 

Com s’administra aquesta vacuna?

Hi ha dues maneres d’administrar-la. Una és punxada, via subcutània, un cop al mes durant un període d’entre tres i cinc anys. És un tractament llarg. També es pot administrar per via sublingual, amb gotes que pren el pacient diàriament a casa seva. La durada és la mateixa, entre tres i cinc anys. En aquest període, la persona pot arribar a tolerar l’exposició a l’al·lergen amb uns símptomes mínims.

Les al·lèrgies a medicaments potser no són tan conegudes, però són importants perquè poden suposar una pèrdua d’oportunitat de tractaments tan importants com la quimioteràpia. Quines són les més habituals?

Les més freqüents són les al·lèrgies a les penicil·lines, seguides dels antiinflamatoris. Després, ja vindrien reaccions a fàrmacs menys freqüents que estem veient darrerament, com els corticoides, el contrastos iodats, els anticonvulsionants i altres tipus de fàrmacs. Quant a les reaccions al·lèrgiques, no totes actuen amb un mecanisme immediat i hi tenim mitjans diagnòstics. Hi ha altres reaccions al·lèrgiques, amb efectes retardats, cap a les quals tenim menys mitjans diagnòstics i, a vegades, hem d’anar valorant el benefici-risc en proves d’exposició oral.

Què podeu fer amb un pacient que presenta una reacció al medicament d’un tractament important, com per exemple un fàrmac quimioteràpic?

En el cas dels quimioteràpics, els darrers anys, s’han vist pacients oncològics que feien reaccions immediates, del tipus anafilàctic, amb fàrmacs de la quimioteràpia, sobretot amb els oxaliplatins o els cisplatins, que es donen en tractaments per carcinomes d’ovari o mama. En aquests casos, es fan pautes de tractament de dessensibilització. Consisteix a administrar la mateixa quimioteràpia que subministraríem en dues hores, fent una sèrie de dilucions en tres bosses diferents, en un procés sempre controlat a l’hospital de dia per la infermera especialitzada i per l’al·lergòleg. En aquest tractament, es comença a administrar la bossa més diluïda. Poc a poc va passant i, quan el pacient manifesta una reacció al·lèrgica, s’atura el procediment, es tracta, es reverteix la reacció al·lèrgica i es continua el procediment. Si es pot acabar fins al final, en unes cinc o sis hores el pacient acaba rebent la quimioteràpia que és i efectiva per a la seva malaltia, perquè potser amb una altra quimioteràpia no respondria tan bé a la seva malaltia oncològica. És un guany per al pacient. És un procediment llarg, que consumeix molts recursos d’infermeria i mèdics, però val la pena si no hi ha alternativa.

I en el cas dels antibiòtics?

La consulta d’al·lèrgia a la penicil·lina és una consulta diària. Avui dia, es deriven nolts més casos des de l’atenció primària per desetiquetar pacients que havien estat etiquetats de petits com a al·lèrgics. Parlem de desetiquetar perquè el 98% dels pacients que ens consulten, en realitat, no són al·lèrgics. En al·lergologia és molt important la història clínica i, en al·lèrgies a medicaments, encara ho és més. Hem de treure el gra de la palla. És molt important saber que, si un pacient ha tingut una reacció anafilàctica de jove que ha estat molt greu, probablement, serà al·lèrgic. Però, si un pacient ens parla d’un exantema a la infantesa, que és una reacció lleu, val la pena fer unes proves cutànies. Si les proves són negatives, després, en l’àmbit hospitalari, amb el consentiment del pacient i valorant sempre benefici i risc i l’edat del pacient entre d’altres factors, decidim fer una prova d’exposició oral. I així és com desetiquetem un pacient, que es podrà beneficiar d’un tractament i podrem evitar resistències bacterianes.

És important també diferenciar una al·lèrgia a un medicament d’un efecte advers.

Avui dia, els pacients venen a la consulta i ens diuen que tenen al·lèrgia a cinc medicaments diferents. Ja venen amb un llistat. Però sempre cal destriar. Amb un antibiòtic, potser ha tingut un exantema a la infantesa. Amb un segon fàrmac, potser ha estat un efecte advers gastrointestinal. Amb un altre, potser és un mòrfic i li provoca nàusees, vòmits i sedació: això és un efecte advers, no és una reacció al·lèrgica, no cal fer cap estudi. Sempre cal destriar el gra de la palla. Si hi ha hagut una erupció o un broncospasme, cal fer estudis al·lergològics i són casos que s’estudien. Si el que hi ha hagut és una reacció adversa, depèn de la gravetat, i es recomana evitar el fàrmac. Si s’ha produït una hemorràgia digestiva per una aspirina, no és una reacció al·lèrgica, però cal evitar-la. D’altra banda, un antibiòtic pot causar un efecte advers gastrointestinal i potser amb una protecció gàstrica, el pacient no tindrà les nàusees i el podrà tornar a prendre.

Quina diferència hi ha entre al·lèrgia alimentària i intolerància alimentària?

És un dels nostres cavalls de batalla, perquè els al·lergòlegs creiem que s’ha magnificat molt el tema de les intoleràncies. Molts pacients venen a la consulta dient que no paeixen bé els aliments. No és que no existeixin les intoleràncies a la lactosa o al gluten, però s’han magnificat molt. Hi ha molta confusió entre al·lèrgia i intolerància. La intolerància a la lactosa és la intolerància a un sucre, perquè el pacient no té un enzim anomenat lactasa, que és el que paeix aquest sucre. La intolerància al gluten és una malaltia autoimmune, que és la celiaquia. I una al·lèrgia alimentària és una reacció en la qual el cos reconeix com a estrany un aliment, com la proteïna de la llet, la proteïna de l’ou, un peix, un llegum o un fruit sec i que, normalment, provoca una reacció que comença amb molta picor oro-faríngia i que pot incloure eritema, erupció cutània, urticària, angioedema o, fins i tot, anafilaxi. Les anafilaxis en aliments moltes vegades les veiem acompanyades de cofactors, que no són gaire coneguts però que fan que la reacció es magnifiqui. Pot ser que una persona mengi un préssec amb pell i tingui una reacció lleu o moderada, però, si just després, fa exercici o es pren un antiinflamatori, aquest cofactor provoca una reacció anafilàctica greu. L’al·lèrgia alimentària acostuma a ser més cutània, tot i que també pot tenir manifestacions digestives. Nosaltres insistim molt que, normalment, l’al·lèrgia alimentària és ràpida i comença amb símptomes oro-faringis, com tenir picor a la boca, tossir, gargamellejar, etc. Té més gravetat que una intolerància.